Hematologia

Zakrzepica dziecięca jest zdecydowanie rzadziej obserwowana niż u osób dorosłych. Jednak coraz więcej dzieci kierowanych jest do hematologów za sprawą nowych terapii ratunkowych, dzięki którym coraz więcej dzieci ratowanych jest z takich sytuacji, w których kiedyś nie miały szansy przeżycia.

Co łączy pediatrę z hematologią dorosłych? Okazuje się, że istnieje wiele wspólnych protokołów, schematów leczenia.

Zarówno hemofilia A, jak i B to rzadkie, sprzężone z chromosomem X  skazy krwotoczne spowodowane mutacjami w genach kodujących czynniki krzepnięcia VIII i IX. Hemofilia A jest bardziej pospolita niż hemofilia B, pojawia się z częstością około 1:5.000, podczas gdy hemofilia B występuje z częstością około 1:30.000 urodzonych żywych chłopców.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE) jest jednym z  poważnych powikłań prowadzonego leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci (ALL). Zachorowalność na waha się od 1,2 do 37% a różni się w zależności od jej definicji (objawowa, bezobjawowa), prowadzonego badania (retro- czy prospektywne) i protokołu leczenia. Zwiększone ryzyko VTE można tłumaczyć poprzez różne mechanizmy. Pierwszy z nich, proces krzepnięcia może być aktywowany poprzez czynniki prozakrzepowe, takie jak trombina, lub poprzez upośledzenie fibrynolizy lub szlaków przeciwzakrzepowych, lub poprzez samą istotę choroby.

Hemofilia A jest wrodzoną skazą krwotoczną  sprzężoną z chromosomem X,  spowodowaną ilościowym lub jakościowym defektem czynnika VIII. W zależności od  aktywności niedoborowego czynnika krzepnięcia  u pacjentów rozpoznaje  się  ciężką, umiarkowaną  lub łagodną postać choroby. U pacjentów z  ciężką postacią choroby bardzo często dochodzi do krwawień dostawowych i domięśniowych już we wczesnym dzieciństwie.

Wypowiedź prof. Tomasza Szczepańśkiego (Zabrze) na temat profilaktyki krwawień u pacjentów z hemofilią - zalety stosowania czynników długodziałających.

Najpoważniejszym powikłaniem leczenia hemofilii jest powstanie przeciwciał skierowanych przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII/IX (factor VIII/IX; FVIII/FIX) zwanych inhibitorem lub krążącym antykoagulantem. U chorych na ciężką postać hemofilii A inhibitory mogą występować nawet w 30% przypadków, natomiast u pacjentów z ciężką postacią hemofilii B tylko u ok. 4%.

Rozwój inhibitora do czynnika VIII znacznie utrudnienia leczenie chorego na hemofilię. Obecność inhibitorów powoduje  zwiększenie ilości powikłań  powodowanych krwawieniami, szczególnie zmian  w stawach o charakterze artopatii hemofilowej, co prowadzi do znacznego pogorszenia jakości życia.

U pacjentów z hemofilią B ryzyko krwawień rośnie wraz ze spadkiem aktywności czynnika IX. W ciężkiej (cz. IX < 1% normy) i umiarkowanej (cz. IX od 1 do 5% normy) hemofilii  występują samoistne krwawienia do stawów, mięśni i tkanek miękkich mogące prowadzić do rozwoju artropatii hemofilowej, a także krwawienia śródczaszkowe, krwawienia do szyi, gardła i do przewodu pokarmowego, mogące zagrażać życiu. 

Hemofilia A i B to  uwarunkowane genetycznie, dziedziczone recesywnie, sprzężone z chromosomem X rzadkie skazy krwotoczne, spowodowane niedoborem lub brakiem czynnika VIII i IX. W zależności od aktywności niedoborowego czynnika hemofilie klasyfikuje się jako ciężkie (cz. VIII/IX <1%)), umiarkowane (cz. VIII/IX  1-5%) i łagodne (cz. VIII/IX  5-40%). Na hemofilię chorują chłopcy, nosicielkami są kobiety, chociaż w skrajnych przypadkach u kobiet mogą również wystąpić objawy skazy krwotocznej. Dzieje się tak, jeśli u kobiety nosicielki dojdzie do skrajnej lyonizacji chromosomu X lub kobieta ma dwa nieprawidłowe chromosomy X odziedziczone po matce nosicielce i ojcu chorym na hemofilię.

Hemofilia A i B to rzadkie skazy krwotoczne, dziedziczone recesywnie, związane z chromosomem X, spowodowane niedoborem czynników krzepnięcia: VIII w hemofilii A i IX w hemofilii B. Chorują mężczyźni, nosicielkami są kobiety. W zależności od aktywności czynników krzepnięcia w osoczu hemofilie podzielono na 3 typy: ciężki (aktywność czynnika poniżej 1%), umiarkowany (aktywność czynnika od 1 do 4 %) i łagodny (aktywność czynnika od  5% do 40%).

„Nie wystarczy pacjenta wyleczyć” – cytując Giulio J. D`Angio profesor Piotr Czauderna podkreśla, że należy pamiętać o tym, co to wyleczenie kosztuje.

Profesor Wojciech Młynarski relacjonuje doniesienia 60. Spotkania Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego na temat stosowania emicizumabu w leczeniu dzieci chorych na hemofilię A.

Tradycyjne leczenie hemofilii A polega na stosowaniu  terapii zastępczej czynnikiem krzepnięcia wyizolowanym ze spulowanego osocza ludzkiego  lub  rekombinowanym czynnikiem VIII wytwarzanym przez  genetycznie zmodyfikowane linie komórkowe.

Hemofilia A i B to wrodzone skazy krwotoczne spowodowane niedoborem czynnika VIII lub IX. Możliwości leczenia hemofilii pojawiły się na początku dwudziestego wieku; wówczas do leczenia krwawień zaczęto stosować początkowo krew pełną, później osocze, a następnie krioprecypitat. Obecnie w leczeniu chorych na hemofilię stosuje się koncentraty czynników krzepnięcia. Stosowanie profilaktyczne czynników krzepnięcia jest leczeniem z wyboru u chorych z ciężką postacią hemofilii.

O wsparciu chorującego dziecka na nowotwór i pomocy jego najbliższym rozmawia Edyta Kolasińska-Bazan z dr hab. n. med. Marzeną Samardakiewicz – kierownik Zakładu Psychologii Stosowanej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, psychoonkolog w Klinice Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej UM w Lublinie.

Strategia leczenia hemofilii B polega na terapii substytucyjnej produktami osoczopochodnego lub rekombinowanego czynnika IX. Leki te podawane są dożylnie „na żądanie”, w celu leczenia krwawień lub w postaci profilaktyki, aby zapobiegać krwawieniom, ale także jako zabezpieczenie przed krwawieniami w okresie okołooperacyjnym. 

Choroby nerwowo-skórne (neurodermatozy), dawniej nazywane fakomatozami, jest to grupa schorzeń objawiająca się głównie nieprawidłowościami skórnymi i nerwowymi oraz licznymi dodatkowymi wadami narządowymi i naczyniowymi. Cechą charakterystyczną neurodermatoz jest tendencja do nowotworzenia.

W ostatnich latach obserwujemy ogromny postęp w zakresie metod badawczych i diagnostycznych wykorzystywanych w onkohematologii, od opracowania i rozpowszechnienia technik pozwalających na szczegółowe badania genomu czy transkryptomu po wieloparametryczne fenotypowanie komórek nowotworowych przy pomocy wielokolorowej cytometrii przepływowej. Jednak postęp techniczny, oraz możliwości jakie stwarza, dużo łatwiej i szybciej wykorzystuje się w badaniach naukowych niż wprowadza do rutynowej praktyki diagnostycznej i klinicznej.

Przez ponad 20 lat koncentraty omijające inhibitor były jedyną opcją terapeutyczną dla chorych na hemofilię powikłaną inhibitorem w wysokim mianie. Prowadzone w ostatnich latach badania doprowadziły do stworzenia nowej cząsteczki, emicizumabu (Hemlibra, Roche) stanowiącej przełom w profilaktyce krwawień u chorych na hemofilię powikłaną inhibitorem. Można więc oczekiwać, że zużycie tradycyjnych koncentratów omijających inhibitor będzie się ograniczało tylko do leczenia krwawień występujących podczas profilaktyki emicizumabem.

Czynnik XIII jest ostatnim enzymem w kaskadzie krzepnięcia odpowiedzialnym za krzyżowe wiązanie cząstek fibryny potrzebne do uformowania stabilnego skrzepu. W osoczu czynnik XIII krąży jako nieaktywny heterotetramer składający się z dwóch katalitycznych podjednostek A i 2 nośnikowych podjednostek B (FXIII-A2B2).