Hematologia

Niedokrwistość stanowi prawdopodobnie najczęstsze zaburzenie hematologiczne, z jakim spotykają się lekarze praktycy i to każdej specjalności. Dotyka ponad 25% społeczeństwa na całym świecie, a jej główną przyczyną jest niedobór żelaza. Zwykle wynika z łagodnych nieprawidłowości w funkcjonowaniu organizmu. Zmiana stylu życia, doustna suplementacja żelaza i leczenie choroby podstawowej w większości przypadków szybko prowadzi do poprawy wyników i stanu zdrowia pacjenta.

Niedokrwistość aplastyczna (aplastic anemia; AA) jest rzadką chorobą, charakteryzującą się supresją szpiku kostnego i możliwością progresji do zespołu mielodysplastycznego (myelodysplastic syndrome; MDS) lub ostrej białaczki szpikowej (acute myeloid leukemia; AML).

Emicizumab to rekombinowane, humanizowane monoklonalne przeciwciało bispecyficzne, które naśladuje czynnik VIII łącząc aktywny czynnik IX z X  umożliwia uzyskanie prawidłowej hemostazy. Emicizumab podawany jest podskórnie, może być stosowany co tydzień, co 2 tygodnie lub co 4 tygodnie ze względu na długi czas półtrwania. Lek ten został zarejestrowany do profilaktyki krwawień w hemofilii A powikłanej i niepowikłanej inhibitorem. Chorzy z ciężką hemofilią A stosujący emicizumab  w zalecanych dawkach osiągają poziom generacji trombiny taki, jak u osób z hemofilią łagodną. Jest to lek wygodny dla pacjentów, jego efektywność jest porównywalna ze stosowaniem profilaktycznym czynników krzepnięcia, nie wymaga podawania dożylnego, jest dobrze tolerowany i bezpieczny.

Pojawienie się przeciwciał do czynnika VIII lub IX, które uniemożliwiają leczenie substytucyjne chorych to obecnie największe wyzwanie w leczeniu hemofilii. Indukcja tolerancji immunologicznej jest standardowym leczeniem i powinna być przeprowadzona u każdego pacjenta z inhibitorem. Niestety u dużej grupy pacjentów pomimo intensywnego leczenia nie udaje się wywołać stanu immunotolerancji.

Małopłytkowość immunologiczna jest autoimmunologiczną chorobą, objawiającą się obniżoną liczbą płytek krwi, której skutkiem są m.in. częste krwotoki. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna u dzieci jest rozpoznaniem z wykluczenia, wtórna natomiast może wystąpić po infekcjach, w przebiegu chorób autoimmunologicznych, nowotworów czy po zastosowaniu niektórych leków.

Dzieci z rozpoznaniem choroby nowotworowej poddawane są cyklom chemioterapii nierozłącznie związanymi z licznymi nakłuciami, które mogą wywoływać ból i stres u małych pacjentów. Erik A.H. Loeffen et al. stworzyli przewodnik kliniczny, w którym przedstawiają metody farmakologiczne i psychologiczne, mające na celu łagodzenie tych dolegliwości.

Spośród ponad 6000 znanych ludzkości chorób spowodowanych uszkodzeniem pojedynczego genu, najbardziej istotny dla hematologów jest niedobór czynników krzepnięcia VIII i IX, ze względu skłonność do krwawień, która może prowadzić do poważnych powikłań i śmierci chorego. Ostatnie doniesienia światowe pokazują, że hemofilia występuje częściej, niż wcześniej zakładano.

Hemofilia A (HA) jest dziedziczną skazą krwotoczną spowodowaną niedoborem czynnika krzepnięcia VIII (FVIII). Standardowym sposobem leczenia tych chorych jest dożylna terapia substytucyjna koncentratami FVIII. Około 20-30% pacjentów leczonych w ten sposób rozwija przeciwciała neutralizujące FVIII zwane inhibitorami. Wytworzenie inhibitora FVIII jest istotnym powikłaniem leczenia substytucyjnego, dlatego też powstało zapotrzebowanie na nowe terapie,  które mogłyby zapobiec krwawieniom i poprawić wyniki leczenia.

Choroba von Willebranda (von Willebrand disease, vWD) jest najczęstszą wrodzoną skazą krwotoczną. Szacuje się, że bezobjawowe defekty w czynniku von Willebranda (von Willebrand factor, vWF) występują u 1% populacji, zaś skłonność do krwawień pojawia się u 1 na 1000 osób [1]. Przyczyną choroby jest niedobór lub defekt jakościowy czynnika von Willebranda – białka, które pełni podwójną rolę w hemostazie: bierze udział w agregacji/adhezji płytek krwi oraz chroni czynnik VIII (factor VIII, FVIII) przed proteolityczną degradacją i przedwczesną inaktywacją [2,3].

Hemofilia A jest skazą krwotoczną spowodowaną  wrodzonym niedoborem czynnika VIII. Standardowe leczenie ciężkiej hemofilii niepowikłanej inhibitorem polega na  regularnym podawaniu dożylnie koncentratów czynnika VIII.

Puja Metha wraz z współpracownikami opublikowali ostatnio artykuł w The Lancet, w którym poruszyli kwestię wtórnej limfohistiocytozy hemofagocytarnej (HLH) i wpływu koronawirusa na jej występowanie.

Choroba von Willebranda (vW) jest najczęściej występującą wrodzoną skazą krwotoczną. W badaniach przesiewowych stwierdza się ją u 1% populacji, natomiast postać objawowa spotykana jest 10-krotnie rzadziej. Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący lub rzadziej recesywny. Gen czynnika von Willebranda znajduje się na 12 chromosomie.

Niniejszy przegląd ma na celu przedstawienie unikalnych wyzwań związanych z hamowaniem procesów krzepnięcia u dzieci w porównaniu do populacji dorosłych oraz podkreślenie obszarów zainteresowań dla badań mających poprawić wyniki leczenia dzieci z chorobą zakrzepowo-zatorową. Artykuł bazuje na prezentacjach z sesji Pediatric State-of-the-Art z konferencji ISTH 2017, omawiających profilaktykę przeciwzakrzepową, leczenie przeciwkrzepliwe oraz prowadzone badania nad bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami (DOAC) u dzieci.

Zakrzepica żylna u dzieci jest spowodowana wieloma czynnikami. Najczęstszą przyczyną jest współistnienie wrodzonej i nabytej trombofilii. U dzieci z nowotworami i chorobami krwi ryzyko zakrzepicy żylnej jest często wysokie z powodu czynników związanych bezpośrednio z chorobą, takich jak stan zapalny, zaburzony przepływ krwi, czy też związanych z leczeniem, jak konieczność założenia cewnika centralnego, czy zabieg chirurgiczny.

Choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) jest najczęściej występująca skazą krwotoczną. U jej podłoża leżą ilościowe lub jakościowe zaburzenia czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF). Wyróżnia się trzy typy VWD. Typ 1, występujący najczęściej, charakteryzuje się częściowym niedoborem ilościowym VWF o prawidłowej budowie. W typie 2, podzielonym na cztery podtypy obserwuje się defekty jakościowe VWF. W najrzadszym typie 3 występuje całkowity brak VWF (1,2).

Nabyta hemofilia A jest niezwykle rzadką skazą krwotoczną. Występuje wówczas, gdy u zdrowego wcześniej pacjenta pojawią się autoprzeciwciała do czynnika VIII. Częstość występowania nabytej hemofilii A szacuje się na 1-4/milion/rok.

Zakrzepica żylna u dzieci jest poważnym problemem zdrowotnym ze względu na ryzyko zgonu oraz możliwość pojawienia się znaczących powikłań, takich jak zatorowość płucna, zaburzenia przepływu mózgowego czy też zespół pozakrzepowy. Zakrzepica żylna pojawia się wówczas jeśli występuje co najmniej 1 z 3 czynników triady Virchowa: zaburzenia przepływu krwi, uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego lub nadmierna lepkość krwi.   

Hemofilia A to wrodzona skaza krwotoczną sprzężona z chromosomem X, spowodowana niedoborem czynnika krzepnięcia VIII. Jednym z najpoważniejszych powikłań leczenia hemofilii jest pojawienie się przeciwciał neutralizujących, skierowanych do czynnika VIII. Obecność inhibitorów czynnika VIII ogranicza możliwości leczenia pacjentów, a stosowane leczenie czynnikami omijającymi z reguły jest mniej efektywne, co znacznie obniża jakość życia.

Niemal 20 lat temu przeprowadzono randomizowane badanie kliniczne służące ocenie skuteczności G-CSF (czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów) w skojarzeniu ze standardowym leczeniem immunosupresyjnym (globulina antytymocytarna z cyklosporyną) u pacjentów z ciężką postacią anemii aplastycznej niekwalifikujących się do przeszczepu szpiku.

Profilaktyczne stosowanie koncentratów czynnika VIII zdecydowanie poprawiło jakość opieki nad chorymi z hemofilią A. W krajach, w których są dostępne czynniki krzepnięcia oczekiwana długość życia pacjentów jest podobna jak w ogólnej populacji mężczyzn.