Hematologia

Głównym wyzwaniem kolejnych protokołów leczniczych jest poprawa wyników leczenia dzieci i młodzieży z ALL z niekorzystnymi cechami rokowania. 

Zapraszamy do zapoznania się z wystąpieniem dr. n. med. Andrzeja Kołtana pt. "Nowoczesne podejście do profilaktyki u dzieci z hemofilią". Materiał został zrealizowany podczas konferencji "Co nowego w onkologii i hematologii dziecięcej?".

Zakrzepica żylna jest rzadkim powikłaniem u dzieci z hemofilią i zazwyczaj wiąże się z obecnością cewników centralnego dostępu żylnego oraz portów naczyniowych. Profilaktyka krwawień jest standardem leczenia hemofilii ciężkiej i umiarkowanej z krwotocznym fenotypem, stosowana jest od wczesnego dzieciństwa i stanowi ogromne wyzwanie zarówno dla rodziców chorych dzieci, jak i personelu medycznego. Częste nakłucia żył w celu podania leku są bolesne i trudne, szczególnie dla małych dzieci, stąd założenie dostępu centralnego u wielu pacjentów staje się koniecznością, aby móc prowadzić skuteczne leczenie profilaktyczne.

Jednym z ważnych leków w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci (ALL) jest deksametazon, ale jego podaż, oprócz działania przeciwnowotworowego, może spowodować zanik mięśni z negatywnymi konsekwencjami dla masy mięśniowej, siły mięśni oraz zdolności funkcjonalnych.

U dzieci zakrzepica żylna (VTE), w tym zakrzepica żył głębokich (DVT), i zatorowość płucna (PE) to poważna choroba spowodowana wieloma czynnikami. Czynniki ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej to stosowanie cewników centralnych, choroba zasadnicza i trombofilia.

Zapraszamy do uczestnictwa w dorocznej konferencji "Co nowego w onkologii i hematologii dziecięcej?", która odbędzie się w dniach 12-13 stycznia 2024 r. w Warszawie.

Wyniki leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej z komórek T (T-ALL) wraz ze zmianami w strategii terapeutycznej, dzięki włączeniu nowych leków, takich jak nelarabina, a także dostosowaniu stratyfikacji ryzyka w oparciu o minimalną chorobę resztkową (MRD) poprawiły się. Jednak mimo to pozostają one gorsze niż w przypadku B-ALL.

W leczeniu hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych mają zastosowanie koncentraty czynników krzepnięcia. Przed wprowadzeniem do leczenia koncentratów czynników krzepnięcia duża część chorych umierała przed osiągnięciem wieku dojrzałego. Osocze świeżo mrożone czy krioprecypitat stosowane w leczeniu krwawień wymagały hospitalizacji, miały małą skuteczność i dawały wiele objawów ubocznych, chociażby reakcje alergiczne czy zakażenia wirusami przenoszonymi drogą krwi.

Wprowadzenie do leczenia profilaktycznego w hemofilii A emicizumabu znacznie zredukowało częstość krwawień u chorych z inhibitorem i bez inhibitora.

Leczenie hemofilii A zmieniło się znacznie na przestrzeni ostatnich pięćdziesięciu lat. Pierwsze produkty stosowane w leczeniu krwawień, czyli osocze świeżo mrożone i krioprecypitat już w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku zastępowane były osoczopochodnymi, z czasem coraz lepiej oczyszczonymi koncentratami czynnika krzepnięcia, w latach dziewięćdziesiątych koncentratami rekombinowanego czynnika VIII, a później koncentratami czynnika VIII o wydłużonym czasie półtrwania.

Pojawienie się inhibitora do czynnika VIII w związku ze stosowaniem terapii substytucyjnej jest jednym z najpoważniejszych powikłań i stanowi ogromne wyzwanie w leczeniu hemofilii A. Zwiększa ryzyko chorobowości i śmierci pacjenta, a przede wszystkim w znacznym stopniu obniża jakość życia i szybko prowadzi do inwalidztwa.

Około 30% pacjentów z ciężką hemofilią typu A i 10% z ciężką hemofilią typu B wytwarza przeciwciała neutralizujące do czynnika VIII i IX, które są obecnie głównym problemem w skutecznym leczeniu choroby. Wywoływanie tolerancji immunologicznej (ITI) w oparciu o różne schematy stosowania powtarzanych dawek czynników krzepnięcia VIII /IX jest jedyną udowodnioną metodą eradykacji inhibitora.

Regularna terapia substytucyjna czynnikami krzepnięcia jest standardowo stosowana u pacjentów z hemofilią A i zapobiega występowaniu krwawień. Zastosowanie czynników krzepnięcia o wydłużonym czasie półtrwania umożliwia redukcję podań dożylnych leku i poprawia jakość życia chorych. Niestety są pacjenci, u których standardowe leczenie czynnikami krzepnięcia jest niemożliwe w związku z całkowitym brakiem dostępu do żył obwodowych lub nieskuteczne z powodu obecności inhibitora do czynnika VIII.

Istnieją sprzeczne doniesienia na temat wpływu epizodów zakrzepowo-zatorowych na całkowite przeżycie (OS) i przeżycie wolne od zdarzeń (EFS) u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną. Dotychczas znane są badania, które potwierdzają gorszy współczynnik przeżycia pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej, jednak obejmują one pacjentów dorosłych. Autorzy przedstawionej pracy przeanalizowali retrospektywnie grupę dzieci leczonych z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej oraz incydenty zakrzepicy u tych pacjentów, korelujące z czasem przeżycia i czasem wolnym od zdarzeń.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci udoskonalone strategie leczenia znacznie zwiększyły przeżywalność w przypadku nowotworów dziecięcych. Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi obecnie >80%, a większość dzieci zostaje wyleczona. Jednak ta poprawa przeżywalności ma też swój koszt.  

Hemofilia B jest rzadkim, genetycznie uwarunkowanym niedoborem czynnika IX, szacowana częstość jej występowania to około 5 przypadków na 100 000 urodzonych mężczyzn. Ciężkość hemofilii klasyfikuje się na podstawie aktywności niedoborowego czynnika krzepnięcia (ciężka, umiarkowana i łagodna).

Przez wiele dziesięcioleci leczenie hemofilii opierało się na stosowaniu osoczopochodnych koncentratów czynników krzepnięcia, które przywracały hemostazę, leczyły i zapobiegały krwawieniom. Kilka ostatnich dekad to ogromny postęp w leczeniu hemofilii.

Wrodzone zaburzenia krzepnięcia zwiększają ryzyko krwawień w czasie ciąży i w okresie porodu zarówno dla matek ze skazami krwotocznymi, matek-nosicielek, jak również noworodków, które odziedziczyły chorobę. Zasady dziedziczenia skaz krwotocznych są doskonale znane, co nakłada na lekarzy obowiązek przygotowania odpowiedniego planu postępowania dla tej grupy pacjentek i ich dzieci.  

W dostępnej literaturze nie ma zbyt wielu informacji dotyczących krwawień u chorych z umiarkowaną i łagodną hemofilią. Autorzy artykułu podjęli się oceny fenotypu krwawień u chorych z nieciężką hemofilią oraz analizy zależności pomiędzy wyjściowym poziomem czynnika VIII/IX a wskaźnikiem krwawień dostawowych.