Hematologia

Leczenie hemofilii A zmieniło się znacznie na przestrzeni ostatnich pięćdziesięciu lat. Pierwsze produkty stosowane w leczeniu krwawień, czyli osocze świeżo mrożone i krioprecypitat już w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku zastępowane były osoczopochodnymi, z czasem coraz lepiej oczyszczonymi koncentratami czynnika krzepnięcia, w latach dziewięćdziesiątych koncentratami rekombinowanego czynnika VIII, a później koncentratami czynnika VIII o wydłużonym czasie półtrwania.

Pojawienie się inhibitora do czynnika VIII w związku ze stosowaniem terapii substytucyjnej jest jednym z najpoważniejszych powikłań i stanowi ogromne wyzwanie w leczeniu hemofilii A. Zwiększa ryzyko chorobowości i śmierci pacjenta, a przede wszystkim w znacznym stopniu obniża jakość życia i szybko prowadzi do inwalidztwa.

Około 30% pacjentów z ciężką hemofilią typu A i 10% z ciężką hemofilią typu B wytwarza przeciwciała neutralizujące do czynnika VIII i IX, które są obecnie głównym problemem w skutecznym leczeniu choroby. Wywoływanie tolerancji immunologicznej (ITI) w oparciu o różne schematy stosowania powtarzanych dawek czynników krzepnięcia VIII /IX jest jedyną udowodnioną metodą eradykacji inhibitora.

Regularna terapia substytucyjna czynnikami krzepnięcia jest standardowo stosowana u pacjentów z hemofilią A i zapobiega występowaniu krwawień. Zastosowanie czynników krzepnięcia o wydłużonym czasie półtrwania umożliwia redukcję podań dożylnych leku i poprawia jakość życia chorych. Niestety są pacjenci, u których standardowe leczenie czynnikami krzepnięcia jest niemożliwe w związku z całkowitym brakiem dostępu do żył obwodowych lub nieskuteczne z powodu obecności inhibitora do czynnika VIII.

Istnieją sprzeczne doniesienia na temat wpływu epizodów zakrzepowo-zatorowych na całkowite przeżycie (OS) i przeżycie wolne od zdarzeń (EFS) u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną. Dotychczas znane są badania, które potwierdzają gorszy współczynnik przeżycia pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej, jednak obejmują one pacjentów dorosłych. Autorzy przedstawionej pracy przeanalizowali retrospektywnie grupę dzieci leczonych z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej oraz incydenty zakrzepicy u tych pacjentów, korelujące z czasem przeżycia i czasem wolnym od zdarzeń.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci udoskonalone strategie leczenia znacznie zwiększyły przeżywalność w przypadku nowotworów dziecięcych. Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi obecnie >80%, a większość dzieci zostaje wyleczona. Jednak ta poprawa przeżywalności ma też swój koszt.  

Hemofilia B jest rzadkim, genetycznie uwarunkowanym niedoborem czynnika IX, szacowana częstość jej występowania to około 5 przypadków na 100 000 urodzonych mężczyzn. Ciężkość hemofilii klasyfikuje się na podstawie aktywności niedoborowego czynnika krzepnięcia (ciężka, umiarkowana i łagodna).

Przez wiele dziesięcioleci leczenie hemofilii opierało się na stosowaniu osoczopochodnych koncentratów czynników krzepnięcia, które przywracały hemostazę, leczyły i zapobiegały krwawieniom. Kilka ostatnich dekad to ogromny postęp w leczeniu hemofilii.

Wrodzone zaburzenia krzepnięcia zwiększają ryzyko krwawień w czasie ciąży i w okresie porodu zarówno dla matek ze skazami krwotocznymi, matek-nosicielek, jak również noworodków, które odziedziczyły chorobę. Zasady dziedziczenia skaz krwotocznych są doskonale znane, co nakłada na lekarzy obowiązek przygotowania odpowiedniego planu postępowania dla tej grupy pacjentek i ich dzieci.  

W dostępnej literaturze nie ma zbyt wielu informacji dotyczących krwawień u chorych z umiarkowaną i łagodną hemofilią. Autorzy artykułu podjęli się oceny fenotypu krwawień u chorych z nieciężką hemofilią oraz analizy zależności pomiędzy wyjściowym poziomem czynnika VIII/IX a wskaźnikiem krwawień dostawowych.  

10 listopada 2022 amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (The U.S. Food and Drug Administration, FDA) przyznała status Rzadkiej Choroby Pediatrycznej (Rare Pediatric Disease [RPD] Designation) dla nomacopanu w leczeniu mikroangiopatii zakrzepowej związanej z przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych u dzieci (hematopoietic stem cell transplant-related thrombotic microangiopathy, HSCT-TMA), jak podaje w komunikacie prasowym firma Akari Therapeutics. Poza RPD, nomacopan otrzymał również wcześniej status leku sierocego (Orphan Drug) i szybkiej ścieżki (Fast Track).  

Hemofilia jest chorobą znakomicie poddającą się leczeniu, natomiast wszelkie problemy z ciągłością tego leczenia, w tym z jego finansowaniem, mogą w istotny sposób zagrozić życiu, zdrowiu i bezpieczeństwu chorych. Obecne rozwiązania dotyczące finansowania zapewniają pacjentom stałość w dostępie do leków ratujących życie. Dzięki Narodowemu Programowi Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne mamy w Polsce jeden z najlepszych systemów leczenia hemofilii w Europie; ważne, aby ten system działał i był stale optymalizowany – powiedział Bogdan Gajewski, prezes Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Hemofilię, podczas konferencji „Przyszłość leczenia hemofilii w Polsce” 8 listopada 2022 r. – Dzięki lekom i profilaktyce pacjenci mogą prowadzić normalne życie. 

Hemofilia to choroba należąca do wrodzonych, osoczowych skaz krwotocznych. W zależności od rodzaju defektu genu czynnika krzepnięcia wyróżnia się hemofilię A, charakteryzującą się zmniejszeniem albo brakiem aktywności czynnika VIII (cz. VIII) (defekt genu F8, MIM 306700), oraz hemofilię B, będącą wynikiem niedoboru albo braku aktywności osoczowego czynnika IX (cz. IX) (defekt genu F9, MIM 306900) [1, 2]. Inne typy hemofilii, hemofilia C (wrodzony niedobór XI czynnika krzepnięcia), parahemofilia (wrodzony niedobór V czynnika krzepnięcia) i hemofilia nabyta, nie stanowią przedmiotu niniejszego opracowania.

Stopień ciężkości hemofilii A wynika z aktywności niedoborowego czynnika krzepnięcia. W zależności od aktywności czynnika VIII w hemofilii rozpoznaje się postać ciężką (cz. VIII<1%), umiarkowaną (cz. VIII 1-5%) i łagodną (cz. VIII > 5 i <40%). 

Niniejsze wytyczne, przygotowane przez Grupę do spraw Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, stanowią aktualizację wytycznych wydanych w 2008 roku. Wobec braku odpowiednio zaprojektowanych badań klinicznych z randomizacją, dotyczących diagnostyki i leczenia choroby von Willebranda, przedstawione zalecenia opierają się w dużej mierze na badaniach retrospektywnych, opiniach ekspertów, opisach serii przypadków, jak też na wytycznych opublikowanych w innych krajach. W indywidualnych sytuacjach klinicznych decydujące znaczenie mogą mieć ocena kliniczna oraz doświadczenie lekarza.

Zapraszamy do wysłuchania krótkiej wypowiedzi prof. dr hab. n. med. Pawła Łaguny z UCK WUM na temat rozwoju diagnostyki i terapii w skazach krwotocznych u dzieci i dorosłych. Wypowiedź zarejestrowano podczas XXX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w Bydgoszczy.

Zapraszamy do wysłuchania wykładu prof. dr hab. n. med. Katarzyny Drabko z Kliniki Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej w Lublinie, która ukazuje temat autotransplantacji komórek krwiotwórczych z punktu widzenia pediatry. Wykład zarejestrowano podczas XXX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w Bydgoszczy.

Zapraszamy do wysłuchania krótkiej wypowiedzi dr hab. n. med. Krzysztofa Czyżewskiego na temat wciąż mało znanej dziecięcej choroby – anemii Fanconiego. Choć temat dotyczy hematologii dziecięcej, jest na tyle istotny, że poruszono go podczas XXX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w Bydgoszczy, poświęconemu przede wszystkim „dorosłej" hematoonkologii.

Złotym standardem leczenia hemofilii A była do niedawna profilaktyka krwawień z zastosowaniem koncentratów czynnika VIII, która znacząco poprawiła stan układu kostno-stawowego u chorych. Ponadto stosowanie profilaktyki znacznie zredukowało ilość krwawień wewnątrzczaszkowych, krwawień do narządów wewnętrznych zagrażających życiu, zmniejszyła się też ilość hospitalizacji i wizyt w oddziałach ratunkowych.

Wprowadzenie do leczenia tisagenlecleucelu – CAR-T jest dowodem ogromnego postępu biotechnologii i immunologii w leczeniu chorób układu krwiotwórczego. Terapia chimerycznym receptorem antygenowym (CAR) anty-CD19 jest zatwierdzona przez FDA do leczenia pacjentów w wieku <26 lat z oporną na leczenie ostrą białaczką limfoblastyczną B-komórkową (B-ALL) lub chorobą w drugim lub kolejnym nawrocie choroby.