Nowotwory układu krwiotwórczego

To kolejna publikacja podsumowująca doświadczenia Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków w leczeniu ostrej białaczki szpikowej (AML) u dzieci. Praca dotyczy wyników leczenia AML po terapii cytotoksycznej (AML-pCT).

Ostra białaczka szpikowa (acute myeloid leukemia, AML) stanowi około 20% przypadków ostrych białaczek u dzieci i młodzieży. W ostatnich latach odnotowano istotną poprawę wskaźników przeżycia w tej grupie pacjentów. Poprawę tę można przypisać zarówno stosowanej standardowo intensywnej chemioterapii, jak i postępowi w opiece podtrzymującej. Wśród różnych grup międzynarodowych nadal brakuje jednak konsensusu co do najlepszego postępowania klinicznego.

Wskaźnik długotrwałego przeżycia całkowitego (OS) u dzieci z ostrą białaczka limfoblastyczną (ALL) wzrósł do ponad 80% w ciągu ostatnich dekad. U dzieci z wysokim ryzykiem wznowy jako wskazaniem do allogenicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych (HSCT) oczekiwany wskaźnik OS wynosi 5-90%. W związku z tym niekorzystne, długoterminowe skutki HSCT i ich leczenie są coraz bardziej istotne przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych u dzieci z ALL. Podczas gdy ryzyko zgonu związanego ze wznową choroby podstawowej nie zwiększa się wraz z upływem czasu po HSCT, ryzyko  innych śmiertelnych powikłań, w tym wtórnych nowotworów złośliwych (SMN) stale narasta.  

Ostra białaczka limfoblastyczna z komórek T (T-ALL) stanowi 15% dziecięcej ALL i historycznie była związana z gorszym rokowaniem w porównaniu u pacjentów w porównaniu z B-ALL; intensyfikacja leczenia pozwoliła jednak na wyraźną poprawę wyników w ciągu ostatnich dwóch dekad. Identyfikacja nowych markerów molekularnych może pomóc w ukierunkowaniu spersonalizowanego leczenia dostosowanego do ryzyka i dalszej poprawie wyników u tych pacjentów.

Zajęcie jąder u chłopców leczonych z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL) może wystąpić przy pierwszej diagnozie lub w momencie rozpoznania wznowy. Jądra były uznawane za narządy mało wrażliwe na stosowanie leczenie farmakologiczne z powodu istnienia bariery krew-jądra. Z tego powodu chłopcy z zajęciem jąder leczeni byli za pomocą radioterapii lub chirurgicznego usunięcia zajętego narządu, dodatkowo stosowano też dłużej leczenie podtrzymujące remisję. Aktualnie, dzięki udoskonaleniu leczenia systemowego odstąpiono od stosowania metod, które niosą ze sobą wysokie ryzyko rozwoju niepłodności. W przedstawianym artykule autorzy opisali objawy zajęcia jąder u chłopców, leczenie oraz postępowanie w przypadku izolowanej wznowy w jądrach.  

Prekursorowa ostra białaczka limfoblastyczna z komórek B (BCP-ALL) obejmuje wiele podtypów genetycznych o silnych powiązaniach prognostycznych. Wyniki pacjentów z genetyką wysokiego ryzyka poprawiają się dzięki stratyfikacji ryzyka lub terapii celowanej. Aby zapewnić odpowiednią interwencję kliniczną, należy zwrócić uwagę na ocenę prognostycznego wpływu nowo zidentyfikowanych nieprawidłowości genetycznych.

Ostra białaczka limfoblastyczna (ang. acute lymphoblastic leukaemia, ALL) jest najczęstszycm nowotworem wieku dziecięcego. Hipoglikemia na czczo stanowi istotne powikłanie pojawiające się w trakcie terapii podtrzymującej u dzieci z ALL, której podstawę tworzą leki antymetaboliczne – 6-merkaptopuryna (6-MP) i metotreksat (MTX).  Obserwowane działanie niepożądane wydaje się kluczowe ze względu na częstotliwość diagnostycznych i terapeutycznych procedur wykonywanych na czczo. Selekcja pacjentów będących w grupie wysokiego ryzyka hipoglikemii pozwoliłaby na wdrożenie przeciwdziałających interwencji. Jakie są zatem czynniki ryzyka hipoglikemii na czczo w trakcie leczenia podtrzymującego?   

Dodanie brentuksymabu vedotin do chemioterapii zmniejsza ryzyko nawrotu choroby w porównaniu ze standardowym leczeniem u dzieci i młodzieży z chłoniakiem Hodgkina wysokiego ryzyka, zgodnie z wynikami badania opublikowanego w The New England Journal of Medicine. Autorzy donoszą również, że oceniany protokół terapii był dobrze tolerowany i miał akceptowalny profil powikłań.  

W niniejszym przeglądzie omówiono kryteria rozpoznania i częstość występowania wtórnej lub jatrogennej dysgammaglobulinemii u dzieci leczonych terapiami celowanymi z powodu białaczek i chłoniaków, a także możliwości jej monitorowania, zapobiegania i leczenia.

Zespoły predyspozycji do monosomii 7 charakteryzują się niewydolnością szpiku kostnego w dzieciństwie lub w młodym wieku, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ciężkiej cytopenii, niedoborem odporności, aplazją szpiku oraz rozwojem zespołu mielodysplastycznego i/lub ostrej białaczki szpikowej. Monosomia 7 jest identyfikowana w komórkach krwi obwodowej i/lub szpiku kostnym i stanowi klonalną nabytą zmianę cytogenetyczną. Do tej pory nie zidentyfikowano konstytucyjnej monosomii chromosomu 7 pary.

Prof. dr hab. n. med. Jacek Wachowiak z Poznania przedstawia charakterystykę nowotworów mieloproliferacyjnych u dzieci i młodzieży. Wykład pochodzi z XXX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w Bydgoszczy.

Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome, PRES) po raz pierwszy został opisany w 1996 roku. Występowanie zespołu PRES waha się między 1,6%-4,5%. Jako przyczynę rozwoju zespołu PRES podaje się dysfunkcję śródbłonka oraz bariery krew-mózg. Za czynniki wyzwalające uważa się przede wszystkim nadciśnienie tętnicze oraz cytotoksyczny efekt farmakoterapii. Zespół PRES jest określany jako encefalopatia odwracalna, jednak obserwuje się późne następstwa neurologiczne, w tym nawet śmierć pacjenta.

Ostra białaczka szpikowa (AML) u dzieci jest chorobą rzadką i bardzo zróżnicowaną, związaną z rozrostem komórek linii mieloidalnej. W publikacji podsumowano postęp w leczeniu AML w ośrodkach Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków w ciągu ostatnich prawie 40 lat.

Mutacje FLT3/ITD o wysokim (>0,4) stosunku allelicznym zmutowanego allela do prawidłowego (high allelic ratio – HAR) wpływają niekorzystnie na rokowanie w ostrej białaczce szpikowej u dzieci (AML). W ramach badania COG AAML1031 analizowano skuteczność zastosowania sorafenibu, nieselektywnego inhibitora kinazy tyrozynowej, w skojarzeniu ze standardową intensywną chemioterapią oraz w monoterapii w leczeniu podtrzymującym. 

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) jest najczęstszym nowotworem złośliwym okresu dziecięcego. Przy sięgającym 90% 5-letnim całkowitym przeżyciu (OS) wzrasta liczba osób, które przeżyły i coraz ważniejszym staje się nie tylko skupienie na przeżyciu wolnym od białaczki, ale także na jakości przeżycia ozdrowieńców poprzez ocenę długoterminowej toksyczności leczenia w tej grupie ALL. Ozdrowieńcy ALL mogą skarżyć się na przewlekłe pogorszenie stanu zdrowia, począwszy od dysfunkcji narządów do rozwoju wtórnych nowotworów złośliwych (SMN).

Mięsak granulocytarny (myeloid sarcoma – MS) to guz pozaszpikowy powstały w wyniku proliferacji komórek linii mieloidalnej.  Występuje u pacjentów z ostrą białaczką szpikową (AML), zespołem mielodysplastycznym (MDS) lub przewlekłą białaczką szpikową (CML). MS może zbiegać się z rozpoznaniem choroby lub poprzedzać zajęcie szpiku kostnego, może również reprezentować pozaszpikową manifestację wznowy.

Nowotwory mogą rozwijać się w wyniku mutacji dotyczących genów związanych z naprawą i integralnością DNA, supresorów nowotworowych oraz negatywnych regulatorów cyklu komórkowego. Zgodnie z hipotezą Knudsona do nowotworzenia predysponują mutacje obu alleli danego genu – to „teoria dwóch zdarzeń” (ang. two hits), gdzie pierwsza mutacja zachodzi w komórkach rozrodczych, zaś druga w komórkach somatycznych.

Ostatnie badania sugerują, że stwierdzenie ostrej białaczki limfoblastycznej w ośrodkowym układzie nerwowym definiowane przez cytomorfologię zwiększa ryzyko wystąpienia toksyczności w OUN i wystąpienia wczesnego zespołu tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES). Czy jest to spowodowane komórkami białaczkowymi w CSF per se, czy też agresywną terapią ukierunkowaną na OUN, pozostaje to niejasne.

Rearanżacje genu MYC, znajdującego się w długim ramieniu chromosomu 8 pary w regionie 8q24, stanowią swoisty marker genetyczny w rozpoznaniu chłoniaka Burkitta (BL). Około 80% przypadków BL jest związanych z rearanżacją IGH-MYC, a pozostałe – z IGK-MYC lub IGL-MYC.

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) jest najczęściej występującym nowotworem wśród dzieci. Współczynnik występowania ALL w ciągu roku to 40 nowych przypadków na milion Europejczyków. Obecnie wyleczalność u dzieci przekracza 90%, jednak odsetek wznów wśród dzieci waha się na poziomie 20%. Dodatkowo, aż 10% pacjentów charakteryzuje się opornością na leczenie. Przeprowadzono wiele badań mających na celu wyjaśnienie mechanizmu oporności na leczenie wśród dzieci chorych na ALL.

Podczas ustnej sesji na 59. spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (American Society of Clinical Oncology, ASCO), Children’s Oncology Group (COG) przedstawiła wyniki badania 3 fazy (AHOD1331) oceniającego zastosowanie leku brentuksymab vedotin (Bv) u dzieci i młodych dorosłych z wcześniej nieleczonym klasycznym chłoniakiem Hodgkina (classical Hodgkin lymphoma, cHL) wysokiego ryzyka.