Nowotwory układu krwiotwórczego

Zapraszamy do zapoznania się z wypowiedzią prof. dr. hab. n. med. Wojciecha Młynarskiego na temat najnowszych metod leczenia ostrej białaczki szpikowej u dzieci zaprezentowanych w czasie tegorocznej edycji konferencji European Hematology Association (EHA). Materiał został zrealizowany w ramach cyklu "Naukowe doniesienia i informacje ze świata hematoonkologii". 

Zapraszamy do zapoznania się z wypowiedzią prof. Scotta Howarda z Hospital San Joan de Deu Barcelona oraz Yeolyan Hematology and Oncology Center Armenia. Materiał został zrealizowany w czasie XII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej.

14 czerwca 2024 r. Agencja Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła blinatumomab od pierwszego miesiąca życia w konsolidacji leczenia ostrej B-komórkowej białaczki limfoblastycznej Philadelphia-ujemnej (BCP-ALL Ph(-)).

Zapraszamy do zapoznania się z wypowiedzią prof. Dirka Reinhardta z Universitaetklinikum Essen w Niemczech. Materiał został zrealizowany w czasie XII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej.

W przypadku dzieci z rozpoznaną ostrą białaczką limfoblastyczą (ALL), oprócz problemów wynikających z zahamowania czynności szpiku kostnego przez proces nowotworowy, u około 30% w trakcie chemioterapii pojawiają się powikłania infekcyjne w obrębie przewodu pokarmowego.

W 75-80% przypadków AML u dzieci wykrywa się różne klonalne aberracje chromosomalne, z których translokacje są najczęstsze, prowadząc często do fuzji genowych. Możliwie najbardziej dokładne i szybkie wykrywanie aberracji genetycznych odgrywa główną rolę w diagnozowaniu AML u dzieci. Obecnie stosowane narzędzia diagnostyczne obejmują kariotypowanie konwencjonalne, fluorescencyjną hybrydyzację in situ (FISH) oraz sekwencjonowanie nowej generacji (NGS).

Asparaginaza (ASPA) stanowi kluczowy element terapii ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL), jednak związane z nią działania toksyczne często prowadzą do przerwania leczenia, zwiększając ryzyko nawrotu choroby. Reakcje nadwrażliwości obejmują alergie jawne klinicznie, cichą inaktywację lub reakcje zbliżone do alergicznych.

Mutacje w obrębie genów kodujących podjednostki SWI/SNF występują w prawie 25% nowotworów. Inaktywacja podjednostki SWI/SNF w SMARCB1 jest obecna w wielu typach agresywnych nowotworów, jak guzy rhabdoidne, mięsaki. SMARCB1 jest na tyle silnym supresorem nowotworowym, że jego germinalne mutacje lub delecja w komórkach postgerminalnych prowadzą do szybkiego rozwoju nowotworu. Kompleksy SWI/SNF odpowiadające za remodelling chromatyny hydrolizują ATP, aby zwiększyć na poziomie nukleosomów dostępność DNA dla enhancerów i promotorów, a przez to regulować ekspresję genów.

Wyleczalność ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL) w wieku dziecięcym sięga obecnie blisko 90%. Jednak aż do 10% pacjentów w ciągu 20 lat od zakończenia terapii rozwija drugie nowotwory (ang. second malignant neoplasm; SMN) cechujące się dużo gorszą wyleczalnością. Dotychczasowe badania potwierdzają, że występowanie SMN, zwłaszcza w dzieciństwie, istotnie zwiększa prawdopodobieństwo obecności mutacji germinalnej predysponującej do nowotworzenia i powinno stanowić podstawę do wykonania badania genetycznego.

W 2023 roku Barnett i jego współpracownicy opublikowali pracę na temat mapowania zmian epigenetycznych u pacjentów leczonych z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL). Autorzy zmapowali dostępność chromatyny komórek nowotworowych pochodzących od 156 pacjentów leczonych z powodu tej choroby w kilku ośrodkach w Stanach Zjednoczonych.

Ostra białaczka limfoblastyczna (acute lymphoblastic leukemia, ALL) jest najczęstszym nowotworem krwi u dzieci. Około 90% pacjentów pediatrycznych z ALL zostaje wyleczonych, w zależności od zastosowanego protokołu i opieki wspomagającej, jaką otrzymują. Stosowane protokoły leczenia są jednak intensywne i wiążą się z licznymi działaniami niepożądanymi, z których część jest długotrwała i powoduje konsekwencje w dorosłym życiu pacjentów. 

Leczenie komórkami T z chimerycznym receptorem antygenowym (chimeric antigen receptor, CAR) ukierunkowanym na antygen CD19 zmieniło możliwości leczenia nawrotowej/opornej (r/r) ostrej białaczki limfoblastycznej B-komórkowej (ALL) u dzieci i młodych dorosłych. 

Leczenie komórkami T z chimerycznym receptorem antygenowym (chimeric antigen receptor, CAR) ukierunkowanym na antygen CD19 daje doskonałe odpowiedzi u pacjentów z nawrotową/oporną dziecięcą ostrą białaczką limfoblastyczną B-komórkową (r/r B-ALL).

Niemowlęca ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) z rearanżacją KMT2A jest rzadką chorobą o niekorzystnym rokowaniu (3-letni EFS <40%). Większość wznów choroby występuje w trakcie terapii przeciwnowotworowej: 2/3 z nich w czasie roku, a 90% w czasie dwóch lat od postawienia diagnozy. Pomimo postępującej intensyfikacji chemioterapii w ostatnich dziesięcioleciach, wyniki leczenia nie ulegały poprawie.

Autorzy pracy przyjętej do druku w Journal of Clinical Oncology przedstawili analizę wyników leczenia dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną T-komórkową (T-ALL), u których nie powiodła się terapia indukcyjna remisji (IF) oraz ocenę długoterminowych wyników najnowszych protokołów leczenia, w tym roli transplantacji komórek hematopoetycznych (HSCT).

Hematoonkologia to część medycyny, która rozwija się niezwykle dynamicznie, leczenie coraz częściej dostosowane jest do indywidualnych potrzeb pacjenta. Budzi to ogromne nadzieje i oczekiwania ze strony chorych, na przedłużenie i podniesienie jakości życia, jak również specjalistów, mogących zaproponować swoim pacjentom coraz skuteczniejsze i obarczone mniejszym ryzykiem terapie.

Ostatnie 20 lat to znaczący postęp w diagnostyce i leczeniu ostrych białaczek szpikowych (AML) u dzieci. Podczas gdy w latach osiemdziesiątych większość dzieci z rozpoznaniem AML umierało, obecnie przeżywa nawet do 80% pacjentów. Mimo sukcesów, wciąż trudnym do zaakceptowania pozostaje aspekt nierównego poziomu przeżywalności wśród dzieci z AML w zależności od miejsca zamieszkania. Tylko w wysoko rozwiniętych ośrodkach w Europie, Ameryce Północnej i Japonii, z dostępem do kompleksowej diagnostyki, intensywnej terapii i opieki podtrzymującej, scenariusz może być optymistyczny. Kraje o niskich i średnich dochodach do niedawna nie zapewniały nawet podstawowego schematu leczenia albo terapię kończyły zbyt wcześnie.

Protokoły leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci (ALL) oparte o genetykę choroby i minimalną chorobę resztkową (MRD) poprawiły wskaźniki przeżycia do ponad  90%.  Rearanżacja genu KMT2A (dawniej MLL), obejmująca > 100 translokacji genów partnerskich  (TPG), występuje  w około 5% dziecięcych ALL. Chociaż rearanżacje KMT2A wiążą się z gorszym wynikiem w niemowlęcej ALL, brak jednoznacznego poglądu pomiędzy grupami badawczymi co do stratyfikacji ryzyka, znaczenia różnych TPG oraz wskazań do allogenicznego przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych (allo¬HSCT) w pierwszej remisji (CR1) całkowitej.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci udoskonalone strategie leczenia znacznie zwiększyły przeżywalność w przypadku nowotworów dziecięcych. Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi obecnie >80%, a większość dzieci zostaje wyleczona. Jednak ta poprawa przeżywalności ma też swój koszt.  

Wyniki badań 1. fazy: wieloośrodkowego badania dotyczącego podawania małych dawek INO w celu zapobiegania nawrotom ALL oraz badania nad bezpieczeństwem podawania terapii podtrzymującej Ven/Aza po VenFluBu2 RIC alloHCT w leczeniu MDS/AML wysokiego ryzyka.

V edycja klasyfikacji WHO zdefiniowała wiele dodatkowych podtypów w nowotworach szpikowych i BCP-ALL określonych zmianami genetycznymi. Jednak dla T-ALL nie została dotychczas wprowadzona żadna podjednostka związana z aberracjami genetycznymi. Może to wynikać z faktu, że przypisanie grup genetycznych poszczególnym pacjentom T-ALL pozostaje złożone, a powtarzalność pomiędzy badaniami jest różna.