Objawy toksyczności terapii przeciwnowotworowej na żeński układ rozrodczy

Żeński układ płciowy służy do wytwarzania komórek płciowych żeńskich, a w przypadku zapłodnienia stwarza dogodne warunki do rozwoju i wzrastania płodu.

Z uwagi na rozmieszczenie narządy płciowe żeńskie dzielimy na wewnętrzne (jajowody, jajniki, macica, pochwa) i zewnętrzne (wargi sromowe, gruczoły przedsionkowe, ujście zewnętrzne cewki moczowej).

Jajniki

parzysty narząd, leżący przy bocznych ścianach miednicy, na tylnej powierzchni więzadeł szerokich macicy, górne bieguny jajników objęte są przez jajowody,
funkcje: jajniki służą podwójnemu celowi: wytwarzaniu komórek jajowych oraz wydzielaniu żeńskich hormonów płciowych (estrogenów, progesteronu, relaksyny i androgenów).

Cykl miesiączkowy

Od chwili osiągnięcia przez kobietę dojrzałości płciowej (pokwitanie), aż do wygaśnięcia jej funkcji rozrodczej (menopauza), co około 28 dni dojrzewa w jajniku tzw. pęcherzyk Graafa, zawierający komórkę jajową. Dojrzewanie pęcherzyka zachodzi pod wpływem hormonu folikulotropowego (FSH), zaś pod wpływem hormonu luteinizującego (LH) dochodzi do zwiększenia ilości płynu w pęcherzyku i wreszcie jego pęknięcia (FSH i LH wydzielane są przez przysadkę mózgową – część mózgu. W przypadku, gdy nie dojdzie do zapłodnienia dochodzi do zmian zanikowych śluzówki macicy i jej złuszczania się, co objawia się krwawieniem.

Długość cyklu miesiączkowego, a zatem i jego poszczególnych faz jest różna dla różnych kobiet i często różnych cykli u jednej kobiety. Najczęściej cykl trwa 28 dni, a owulacja następuje w połowie cyklu – w 14 dniu.
Pierwsza miesiączka kobiety, zwana menarche pojawia się zwykle między 12 a 13 rokiem życia.

Objawy toksyczności terapii przeciwnowotworowej na żeński układ rozrodczy

Wpływ terapii przeciwnowotworowej w wieku dziecięcym na funkcje reprodukcyjne kobiet zależy od wielu czynników, w tym od wieku osoby w momencie terapii nowotworowej, od konkretnego rodzaju i umiejscowienia nowotworu oraz od zastosowanego leczenia. Pacjentki w okresie przed pokwitaniem wykazują wyższą tolerancję leczenia. Dojrzewanie płciowe (pokwitanie) zachodzi średnio pomiędzy 12-16 rokiem życia.

Chemioterapia

Leki alkilujące (cyklofosfamid, ifosfamid, prokarbazyna, dakarbazyna, busulfan, chlorambucyl, lomustyna, karmustyna, cisplatyna, karboplatyna) najprawdopodobniej wpływają na czynność jajników. Stopień ich uszkodzenia zależy od wieku osoby leczonej, wysokości dawek tych leków i czasu trwania leczenia. Uszkadzające jajniki działanie cytostatyków może ustępować wraz z upływem czasu.

Radioterapia

Napromienianie na następujące obszary: brzuch, miednica, dolny odcinek kręgosłupa, napromienianie całego ciała (TBI), może prowadzić do uszkodzenia funkcji jajników. U dziewcząt leczonych przed pokwitaniem toksyczna dawka promieniowania dla jajnika jest wyższa niż u pacjentek starszych, to znaczy u kobiet dojrzałych niższa dawka promieniowania może powodować uszkodzenie narządu).

Napromienianie głowy wyższymi dawkami (>40 Gy) może również wywoływać uszkodzenie funkcji jajników, poprzez uszkodzenie przysadki mózgowej wydzielającej FSH i LH, niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania narządu.

Leczenie operacyjne

Usunięcie jajników z powodu zmian guzowatych w ich obrębie.

Jakie objawy powinny zaniepokoić rodzica i dziecko po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym?

zahamowanie rozwoju płciowego: o opóźnionym dojrzewaniu mówi się, jeżeli jego pierwsze objawy nie występują u dziewcząt po 14 roku życia, nie pojawia się powiększenie gruczołów piersiowych,
tymczasowe ustanie cykli menstruacyjnych, u wielu kobiet miesiączkujących przed leczeniem, dochodzi do zahamowania miesiączki w trakcie leczenia, w większości przypadków cykle menstruacyjne powracają po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego, zazwyczaj po 6-12 miesiącach,
niedobór żeńskich hormonów płciowych: kobiety z niewydolnością jajników nie wytwarzają wystarczającej ilości estrogenów, jest on nie tylko potrzebny do reprodukcji, ale jest również niezbędny do utrzymania zdrowych kości, zdrowego serca i poprawy samopoczucia
przedwczesna menopauza (polega na trwałym zatrzymaniu cyklu miesiączkowego, u pacjentek miesiączkujących przed leczeniem nie dochodzi do powrotu miesiączki): pojawiają się uderzenia gorąca, suchość pochwy, niepłodność; w naszym klimacie menopauza pojawia się u kobiet średnio w wieku 50-51 lat, a u pacjentek po wyżej wymienionym leczeniu przeciwnowotworowym może pojawić się wcześniej – ok. 40 roku życia,
radioterapia brzucha i miednicy może prowadzić do zaburzeń rozwojowych macicy, zmniejsza się jej pojemność i elastyczność, rezultatem czego mogą być poronienia, porody przedwczesne lub zaburzenia rozwoju wewnątrzmacicznego płodu
nie obserwuje się zasadniczo częstszego występowania wad wrodzonych u dzieci urodzonych z matek leczonych uprzednio przeciwnowotworowo, należy jednak pamiętać, iż dziecko rodzica z predyspozycją genetyczną do wystąpienia nowotworu ma zwiększone ryzyko rozwoju choroby nowotworowej (siatkówczak, guz Wilmsa, neurofibromatoza),
niepłodność - niezdolność zajścia w ciąże po co najmniej roku starań

Jakie dodatkowe badania należy wykonywać po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym?

już po ustaleniu rozpoznania i sposobu terapii powinien zostać określony stopień ryzyka zaburzeń czynności jajników,
pacjentki zagrożone zaburzeniami hormonalnymi/lub niepłodnością powinny pozostawać po kontrolą ginekologa/endokrynologa,
należy wiedzieć, że powrót miesiączek nie jest równoznaczny z powrotem płodności,
systematyczna ocena rozwoju płciowego, lekarz musi dokładnie zbadać dziecko pod kątem objawów dojrzewania i określić je, posługując się skalą Tannera. Skala Tannera: skala pozwalająca określić stadium dojrzałości płciowej dzieci, nastolatków i dorosłych na podstawie cech morfologicznych – budowy narządów płciowych i piersi. Skala Tannera określa 5 stadiów rozwoju i przyporządkowuje im wiek występowania. U dziewczynek ocenianie są w niej: przyrost wzrostu, kształt piersi, owłosienie łonowe, owłosienie pod pachami, obecność trądziku.
badania hormonalne (FSH, LH, dehydroepiandrostero, hormon anty-mullerowski) z krwi,
badania ultrasonograficzne (USG) narządu rodnego (macicy i jajników),
badanie RTG dłoni i nadgarstka w celu zbadania dojrzewania kośćca

Profilaktyka

w razie stwierdzenia nieprawidłowej funkcji jajników – wdrożenie hormonalnej terapii zastępczej,
badanie stężenia hormonów płciowych przed leczeniem i po, w razie niedoborów hormonów płciowych, konieczna podaż hormonów z zewnątrz (substytucja),
u młodych dorosłych kobiet podejmowane są próby zamrażania komórek jajowych,
Niektóre terapie stosowane w leczeniu choroby nowotworowej u dzieci mogą zwiększać ryzyko problemów, które kobieta może doświadczać podczas ciąży i porodu. Szczególnie narażone są kobiety, które przeszły napromienianie miednicy, brzucha lub napromienianie całego ciała, zwiększa to ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego oraz problemów podczas porodu. U kobiet, które przyjmowały chemioterapię składającą się z antracyklin (doksorubicyna i daunorubicyna), u których rozwinęły się powikłania związane z sercem, ciąża może spowodować pogorszenie choroby. Kobiety z wymienionych grup ryzyka powinny być pod szczególną opieką lekarzy specjalistów (położnicy, ginekolodzy) i zaliczone do grupy ciąży wysokiego ryzyka.
chemioterapia w przypadku kobiet w ciąży może prowadzić do uszkodzenia płodu i do powstawania wad wrodzonych (zaburzeń rozwoju organizmu, które prowadzą do nieprawidłowości w budowie różnych części ciała dziecka), dlatego należy w czasie jej przyjmowania, a także przez jakiś czas po zakończeniu chemioterapii, stosować skuteczne środki antykoncepcyjne

Dzieci osób, które przeszły leczenie choroby nowotworowej w okresie dzieciństwa, nie wydają się mieć zwiększonego ryzyka wad wrodzonych lub chorób genetycznych.