Intensywne leczenie przeciwnowotworowe, w tym chemioterapia, leczenie operacyjne i radioterapia, mogą mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie kości i stawów. Szkieletowe powikłania leczenia nowotworów wieku dziecięcego najczęściej pojawiają się po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego, czyli są powikłaniami późnymi.

Budowa i funkcje

Układ szkieletowy jest częścią narządu ruchu człowieka. Narząd ruchu dzielimy na część czynną, w której skład wchodzą mięśnie i ścięgna, oraz na część bierną, którą tworzą kości, chrząstki oraz stawy. Funkcją części biernej układu ruchu jest:

• ochrona narządów wewnętrznych,
• utrzymanie pionowej postawy ciała,
• magazynowanie składników mineralnych, przede wszystkim wapnia i fosforu,
• nadawanie organizmowi wielkości i kształtu.

Kości zbudowane są z trzech rodzajów komórek. Każda z grup komórek ma inne zadanie – pierwsza grupa nabudowuje nową kość, druga grupa to komórki kostne pozostające w spoczynku, zaś trzecia grupa to komórki niszczące („rozpuszczające” kość). Wszystkie trzy rodzaje komórek funkcjonują w równowadze. Oznacza to, że kość w normalnych warunkach ulega stałej przebudowie – odbudowie i niszczeniu. Gdy rozważamy budowę kości widoczną gołym okiem, możemy wyróżnić istotę zbitą (beleczki kostne ciasno upakowane koło siebie, budują trzony kości) oraz istotę gąbczastą (beleczki kostne przypominające gąbkę, ułożone chaotycznie, budują nasady kości).

Wewnątrz kości długich znajduje się przestrzeń zwana jamą szpikową. Jama szpikowa zawiera szpik kostny. Od zewnątrz kość pokrywa okostna, która jest obficie unerwiona i unaczyniona.

Ilość kości: u noworodka - ok. 270, u 14-letniego dziecka - ok. 356, u dorosłego - ok. 206.

Kość pod względem fizycznym jest sprężysta, wytrzymała na ciśnienie i rozciąganie, ale nieodporna na zginanie.

Pod względem biologicznym podlega regeneracji (gojenie złamań), może być przeszczepiana, jest plastyczna (np. przyrasta w miejscach dużego obciążenia), zawarty w niej szpik kostny produkuje elementy morfotyczne krwi.

Stawy to wolne, ruchome połączenia kości. Umożliwiają dowolne ruchy naszego ciała. Ich prawidłowe funkcjonowanie jest niezbędne dla poruszania się czy wykonywania zwykłych czynności z życia codziennego.

Chrząstka to trzeci element biernego układu ruchu. Chrząstki pełnią w naszym organizmie głównie funkcję ochronną i amortyzującą dla kości. Chrząstki pokrywają kości w miejscach, w których te tworzą stawy, poza tym budują krążki międzykręgowe, krążek międzyłonowy, chrząstki krtani, pierścienie tchawicy, małżowinę uszną i szkielet nosa.

Wpływ leczenia przeciwnowotworowego na układ szkieletowy

Intensywne leczenie przeciwnowotworowe, w tym chemioterapia, leczenie operacyjne i radioterapia, mogą mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie kości i stawów. Szkieletowe powikłania leczenia nowotworów
wieku dziecięcego najczęściej pojawiają się po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego, czyli są powikłaniami późnymi. Najbardziej toksycznie na kości wpływają:

1. Leki

• kortykosteroidy (prednizon, deksametazon),
• chemioterapeutyki, w szczególności metotreksat

Wyżej wymienione leki uszkadzają kości w dwóch podstawowych mechanizmach. Pierwszym jest powodowanie osteoporozy. Osteoporoza to stan, w którym niszczenie kości przewyższa jej nabudowywanie, co skutkuje rozrzedzeniem kości i predysponuje do złamań w rozrzedzonym miejscu. Złamanie takie może wystąpić nawet przy najmniejszym, pozornie nieszkodliwym urazie. Drugim mechanizmem jest powodowanie tzw. osteonekrozy, czyli obumarcia fragmentu kości z powodu braku dopływu krwi z tlenem. Szczególnie narażone na osteonekrozę są kości budujące staw kolanowy i staw biodrowy.

2. Radioterapia

Radioterapia może zatrzymać lub spowolnić wzrost dowolnej kości. Skutki są następujące:

• niski wzrost,
• jedna kończyna może być dłuższa od drugiej,
• skolioza, czyli boczne wygięcie kręgosłupa,
• pogłębiona, patologiczna kifoza (czyli wygięcie kręgosłupa do tyłu) bądź lordoza (czyli wygięcie kręgosłupa do przodu),
• zmiany w budowie i formowaniu twarzy bądź czaszki, szczególnie, jeśli radioterapia była stosowana u bardzo małego dziecka (bądź stosowana w bardzo dużych dawkach),
• osteoporoza (jak wyżej),
• osteonekroza (jak wyżej),
• radioterapia może spowodować powstanie łagodnego guza kości, tzw. osteochondroma.

3. Leczenie operacyjne

W onkologii dziecięcej stosowane są radykalne operacyjne metody usuwania nowotworów i zapobiegania ich nawrotom, do których należą amputacje kończyn bądź zabiegi częściowo oszczędzające kończyny. Pacjenci po takich zabiegach borykają się z następującymi problemami:

• trudności z wykonywaniem zwykłych, codziennych czynności,
• przewlekły ból, nadkażenia ran operacyjnych,
• złamania kości,
• brak możliwości uprawiania sportów, kontynuacji normalnej aktywności fizycznej,
• kończyny nie są równej długości.

Co ważne, najnowsze badania wskazują na brak różnic w jakości życia pacjentów po amputacji kończyny z tymi, u których wykonano zabieg częściowo oszczędzający kończynę.

4. Przeszczepienie szpiku kostnego

Przeszczep szpiku kostnego może mieć negatywny wpływ na zdrowie kości na kilka sposobów:

• napromienianie całego ciała, stosowane jako część procedury przeszczepienia szpiku kostnego, może uszkodzić produkcję hormonu wzrostu, czyli spowodować zatrzymanie wzrastania młodego organizmu; napromienianie całego ciała prowadzi także do osteoporozy,
• przeszczep szpiku kostnego może być przyczyną powstania łagodnego guza kości (osteochondroma, patrz wyżej),
• przeszczep szpiku kostnego może być przyczyną tzw. choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi – istotą tej choroby jest „atakowanie” tkanek dziecka przez przeszczep, który przyjęło; atak ten może być skierowany ku kościom i stawom i może spowodować przykurcze oraz osteonekrozę (patrz wyżej). Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi często wymaga długotrwałego stosowania kortykosteroidów, które są niezależnym czynnikiem ryzyka dla kości (patrz wyżej).

Powyżej zostały opisane 4 główne grupy czynników uszkadzających kości w trakcie intensywnego leczenia przeciwnowotworowego. Należy pamiętać, że zagrożenie dla kości przynoszą także:

• przewlekłe przybywanie w pozycji leżącej, brak ruchu, brak jakiejkolwiek aktywności fizycznej,
• niedobory żeńskich bądź męskich hormonów płciowych, obserwowane po napromienianiu mózgu, jajników bądź jąder,
• niedobór hormonu wzrostu,
• wysokie stężenia hormonów tarczycy,
• inne leki, takie jak: barbiturany i fenytoina (leki przeciwdrgawkowe), duże dawki heparyny (używane celem zapobiegania zatorom i zakrzepom), leki zawierająca aluminium, cholestyramina (używana w nadmiarze cholesterolu).

Jakie objawy powinny zaniepokoić rodzica i dziecko po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym?

• ból kości bądź w obrębie stawu,
• obrzęk nad kością bądź stawem,
• zaczerwienienie bądź ucieplenie nad kością bądź stawem,
• sztywność stawu, przykurcze w stawach,
• nagłe złamanie kości w nietypowym miejscu bądź spowodowane nieadekwatnym urazem,
• niski wzrost bądź nagłe zahamowanie wzrostu,
• nieproporcjonalność w budowanie ciała, np. wrażenie, że jedna połowa ciała jest wyższa od drugiej, bądź ciało „przechyla się” w jedną stronę,
• przygarbiona, skulona pozycja ciała.

Pojawienie się któregokolwiek z wyżej wymienionych objawów po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego powinno skłonić rodzica do zgłoszenia się do lekarza.

Jakie dodatkowe badania należy wykonywać po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym?

Ocena układu szkieletowego powinna polegać na wykonaniu następujących badań:

• dokładne badanie przedmiotowe i podmiotowe po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym, w tym wnikliwa ocena wzrostu i wagi dziecka, proporcji budowy ciała, porównanie budowy i długości wszystkich kończyn, wnikliwa ocena miejsc poddanych radioterapii,
• badanie gęstości tkanki kostnej, tzw. DEXA czy densytometria kości; jest to badanie radiologiczne oceniające gęstość danej kości (czyli zawartość składników mineralnych) – z jego pomocą można wykryć osteoporozę, czyli stan, w którym kość się rozrzedza i jest podatna w tym miejscu na złamania,
• badanie radiologiczne kości, do oceny konkretnej okolicy, w której pacjent zgłasza dolegliwości (ból, obrzęk, złamanie).

Profilaktyka i leczenie

Profilaktyka uszkodzeń układu szkieletowego:

• utrzymywanie odpowiedniej, dostosowanej do stanu pacjenta, aktywności fizycznej, w trakcie i po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego,
• unikanie podaży dodatkowych leków powodujących uszkodzenia kostne (patrz wyżej),
• uprawianie aktywności fizycznej nastawionej na obciążenie całego ciała (aerobik, jogging, taniec, podskoki, podnoszenie ciężarków) – pomoże odbudować i wzmocnić kości najbardziej odpowiedzialne za utrzymywanie całego ciała; jazda rowerem i pływanie niestety nie należą do ćwiczeń generalnie obciążających,
• dieta bogata w wapń – produkty mleczne (mleko, ser, jogurty), zielone warzywa, ewentualnie suplementy wapnia dostępne w aptece,
• suplementacja witaminy D, która jest niezbędna do prawidłowego wchłaniania wapnia i wbudowywania go w kości; dawkę witaminy D należy dostosować do wieku i wagi pacjenta i należy ją skonsultować z lekarzem.

W przypadku rozpoznania osteoporozy dalszy przebieg leczenia pozostaje w gestii ortopedy lub specjalisty chorób kości.