Intensywne leczenie przeciwnowotworowe, w tym chemioterapia, leczenie operacyjne i radioterapia, mogą mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie słuchu (tak zwana ototoksyczność). Jako ototoksyczność rozumiemy całkowitą bądź częściową utratę słuchu, problemy z równowagą, zawroty głowy oraz szumy uszne.

Budowa i funkcje

Narząd słuchu (ucho) jest jednym z pięciu narządów zmysłów. Zadaniem narządu słuchu, jak każdego innego narządu zmysłu, jest odbieranie bodźców ze świata zewnętrznego. Narząd słuchu odbiera bodźce w postaci dźwiękowej, przekształca w bodźce mechaniczne (drgania błon i kostek), a następnie w impulsy nerwowe. Narząd słuchu jest parzysty, symetryczny i składa się z trzech podstawowych części:

  • ucha zewnętrznego,
  • ucha środkowego,
  • ucha wewnętrznego.

Ucho zewnętrzne to:

  • - małżowina uszna, zbudowana z tkanki chrzęstnej sprężystej i pokryta skórą. Zadaniem małżowiny jest zbieranie i odpowiednie ukierunkowanie bodźca dźwiękowego do przewodu słuchowego zewnętrznego;
  • przewód słuchowy zewnętrzny, czyli kanał chrzęstno-kostny znajdujący się w obrębie kości skroniowej, prowadzący i wzmacniający impulsy dźwiękowe; przewód ten kończy się błoną bębenkową.

Ucho środkowe rozpoczyna się błoną bębenkową, która przekazuje sygnał w postaci drgań mechanicznych na trzy kosteczki słuchowe – młoteczek, kowadełko i strzemiączko. Strzemiączko przekazuje dalej drgania do ucha wewnętrznego. W skład ucha środkowego wchodzi także trąbka słuchowa, która łączy ucho z gardłem. Główną funkcją ucha środkowego jest wzmocnienie sygnału dźwiękowego poprzez przekształcenie go w sygnał drganiowy (mechaniczny) i przekazanie go do ucha wewnętrznego.

Ucho wewnętrzne to właściwy narząd słuchu. Odbiera bodźce z ucha środkowego poprzez okienko owalne (bezpośrednio) i okienko okrągłe (pośrednio). Najważniejszą jego częścią jest ślimak, w którym znajduje się tzw. narząd Cortiego. Narząd Cortiego przekształca impulsy mechaniczne we właściwe impulsy nerwowe, które nerwem ślimakowym wędrują do mózgu i umożliwiają odbieranie i rozumienie dźwięku. W uchu środkowym znajduje się także narząd równowagi.

Wpływ leczenia przeciwnowotworowego na narząd słuchu

Intensywne leczenie przeciwnowotworowe, w tym chemioterapia, leczenie operacyjne i radioterapia, mogą mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie słuchu (tak zwana ototoksyczność). Niektóre leki stosowane w terapii wspomagającej leczenie przeciwnowotworowe, w tym antybiotyki i diuretyki, także mogą uszkadzać ucho. Jako ototoksyczność rozumiemy cakowitą bądź częściową utratę słuchu, problemy z równowagą, zawroty głowy oraz szumy uszne. Częstość występowania ototoksyczności u pacjentów potencjalnie na nią narażonych w związku ze stosowanym leczeniem jest zmienna i waha się od 4% do nawet 90%. Taka rozpiętość powikłań związana jest ze współistnieniem dodatkowych czynników, takich jak rodzaj użytego leku, wiek pacjenta, sposób podaży leku i dawka kumulacyjna chemioterapeutyku. Słuchowe powikłania leczenia nowotworów wieku dziecięcego mogą się pojawić zarówno w trakcie leczenia i tuż po jego zakończeniu (mówimy wtedy o powikłaniach wczesnych bądź o ototoksyczności ostrej), jak i wiele lat po jego zakończeniu (powikłania późne, ototoksyczność późna). Czynnikami ryzyka uszkodzenia słuchu są:

  • cisplatyna, karboplatyna – chemioterapeutyki mające szerokie zastosowanie w leczeniu wielu guzów litych; mogą powodować obustronny, postępujący, nieodwracalny niedosłuch odbiorczy (objawiający się utratą głośności i czystości odbieranego dźwięku) lub obustronną, nieodwracalną utratę słuchu; ototoksyczność leków z grupy platyn jest większa u młodszych pacjentów, przy uszkodzonych nerkach, szybkich wlewach leków bądź przy jednoczesnym stosowaniu innych toksycznych preparatów,
  • radioterapia na okolicę głowy i szyi – może powodować, podobnie jak grupa platyn, niedosłuch odbiorczy; prawdopodobieństwo uszkodzenia słuchu rośnie a dawką użytego promieniowania; jest także przyczyną niedosłuchu przewodzeniowego poprzez powodowanie skłonności do zapalenia ucha i gromadzenia się woskowiny,
  • guzy zlokalizowane w obrębie narządu słuchu i niszczące go bądź guzy mózgu powodujący ucisk na struktury ucha,
  • zabiegi chirurgiczne przeprowadzone w bliskim sąsiedztwie narządu słuchu i równowagi,
  • antybiotyki aminoglikozydowe, np. gentamycyna, używane jako leczenie wspomagające w trakcie terapii przeciwnowotworowej,
  • diuretyki pętlowe, czyli leki moczopędne (np. furosemid), które zazwyczaj powodują niedosłuch przejściowy (o ile nie są połączone z aminoglikozydami bądź platynami).

Sposoby zapobiegania ototoksyczności wywołanej przez wyżej wymienione leki i zabiegi polegają na: wydłużaniu wlewu chemioterapeutyków do wielu godzin, stosowaniu leków protekcyjnych wobec narządu słuchu, stosowaniu bardzo obfitego nawodnienia podczas chemioterapii, unikaniu łączenia uszkadzających ucho leków (np. unikanie połączenia cisplatyna + furosemid czy cisplatyna + gentamycyna), starannym dobieraniu dawki radioterapii oraz na regularnie powtarzanych badaniach kontrolnych oceniających funkcję słuchu w trakcie terapii.
Wyżej wymienione leki oraz radioterapia są stosowane w wielu nowotworach wieku dziecięcego, dlatego bezwzględnie konieczne jest monitorowanie pacjenta w trakcie i po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym w kierunku ototoksyczności.

Objawy ototoksyczności leków przeciwnowotworowych

  • częściowy bądź całkowity, postępujący, obustronny bądź jednostronny niedosłuch odbiorczy – utrata głośności i czystości odbieranego dźwięku, zazwyczaj bez towarzyszącego bólu,
  • trudności ze słyszeniem, gdy towarzyszą odgłosy w tle,
  • niezwracanie uwagi na towarzyszące w życiu codziennym zwykłe dźwięki (np. mowa innych ludzi, odgłosy w domu, na ulicy),
  • przewodzeniowy ubytek słuchu – gdy na drodze dźwięku do ucha środkowego staje „przeszkoda”, np. guz, ciało obce bądź nagromadzenie woskowiny usznej (szczególnie jako powikłanie radioterapii),
  • opóźnienie rozwoju mowy u najmłodszych dzieci, które potrzebują prawidłowego funkcjonowania narządu słuchu, aby właściwie wykształcić mowę,
  • zawroty głowy, zaburzenia równowagi, zaburzenia chodu i orientacji przestrzennej,
  • szumy uszne, dzwonienie w uszach, uczucie zwiększonego ciśnienia w uszach,
  • nudności, wymioty połączone z uczuciem zawrotów, wirowania

Monitorowanie pacjenta

Każdy pacjent narażony na działanie leków uszkadzających słuch powinien bezwzględnie podlegać okresowej ocenie przez specjalistę otolaryngologa i audiologa, w szczególności, gdy wystąpią następujące objawy wymienione wyżej. Częstość badania należy uzależnić od wieku pacjenta, jego stanu ogólnego, częstości stosowania i dawek ototoksycznych leków. Do wykonywanych badań należą:

  • audiometria – oceniająca próg słyszenia, czyli najcichszy dźwięk słyszany przez pacjenta; sposób badania audiometrycznego jest adaptowany do wieku pacjenta i możliwości współpracy z nim, ponieważ jest to badanie subiektywne. Badany zamykany jest w dźwiękoszczelnym pokoju, ma założone słuchawki i odpowiada na wysyłane przez badającego sygnały o różnej głośności i wysokości. Badanie u dzieci przeprowadzane jest przez doświadczonego audiologa dziecięcego i polega na modyfikacji badania do formy zabawy bądź gry
  • ocena tzw. słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu – u najmłodszych dzieci, które nie współpracują w badaniu audiometrycznym
  • otoemisja akustyczna – metoda obiektywna, nie wymaga współpracy pacjenta.

Jakie dodatkowe badania należy wykonywać po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym?

Specjalistyczna ocena po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym powinna polegać na regularnych wizytach u specjalisty otolaryngologa. Pierwsza wizyta powinna odbyć się w ciągu 2 lat od zakończenia leczenia przeciwnowotworowego, a kolejne w zależności od zaleceń specjalisty.

Profilaktyka i minimalizowanie objawów ototoksyczności

Do czynności wykonywanych przez pacjenta, minimalizujących objawy toksyczności na narząd słuchu i równowagi, zaliczamy:

  • obfite nawadnianie się w ciągu dnia, picie co najmniej 2-3 litrów płynów dziennie, unikanie odwadniającego alkoholu,
  • przy zawrotach głowy, nudnościach i wymiotach – powolna zmiana pozycji, unikanie nagłych zrywów ruchowych, umożliwienie ciału zaadaptowania się do zmiany pozycji, powolne chodzenie, jeśli potrzeba – z asystą,
  • gdy obecne są szumy w uszach, dzwonienie – unikanie czynników nasilających te dolegliwości, czyli hałasu, stresu,
  • unikanie toksycznych dla uszu antybiotyków i leków moczopędnych, jeśli istnieje taka możliwość,
  • właściwe i szybkie postępowanie lecznicze w razie zakażeń ucha,
  • utrzymywanie ucha w dobrym stanie higienicznym, w tym czyszczenie z nadmiaru woskowiny,
  • unikanie bardzo głośnych, drażniących dźwięków ze środowiska zewnętrznego (odkurzacze, suszarki do włosów, kosiarki, wiertarki, broń palna, motocykle),
  • unikanie używania słuchawek,
  • podczas planowania swojej przyszłości należy rozważyć rezygnację z zawodów, którym towarzyszy bardzo duży hałas: kierowcy ciężarówek i TIR-ów, strażacy, pracownicy lotnisk, rolnicy, pracownicy budowlani.

Leczenie

  • założenie aparatu słuchowego – jedna z najważniejszych metod w leczeniu zaburzeń słuchu, stosowana u dzieci i u dorosłych. Aparaty słuchowe nie przywracają normalnego słuchu, tylko amplifikują (wzmacniają) słyszane dźwięki. Ich stosowanie u najmłodszych pacjentów może stanowić duże wyzwanie. Aparaty słuchowe są dostępne pod różnymi postaciami, m.in. zewnętrzną (aparat za uchem) i wewnętrzną (aparat wewnątrz małżowiny usznej bądź wewnątrz przewodu słuchowego zewnętrznego.
  • założenie implantu ślimakowego – stosowane u pacjentów z głębokim niedosłuchem, którym aparaty słuchowe nie przynoszą żadnych korzyści. Wszczepiane są bezpośrednio do ucha wewnętrznego.
  • stosowanie urządzeń wspomagających, takich jak specjalne akcesoria do telefonów komórkowych wzmacniające dźwięki, przekaźniki dźwięków używane w szkole podczas lekcji (nauczyciel ma mikrofon, którym transmituje dźwięk wyraźnie i bezpośrednio do odbiornika u dziecka z uszkodzonym słuchem, które dzięki temu odbiera dźwięk bez zakłóceń ze środowiska), aplikacje komórkowe umożliwiające wysyłanie wiadomości tekstowych i zamianę formatu dźwiękowego na tekstowy.