Rozpoznanie choroby nowotworowej u dziecka i wielomiesięczne, a niekiedy wieloletnie leczenie spowodowało, iż uwaga rodziny i pacjenta skupiona była przede wszystkim na wyleczeniu nowotworu. Ale już wówczas, w czasie rozmów z lekarzem, poinformowano Państwa, iż leczenie przeciwnowotworowe może prowadzić do szeregu odległych następstw do uszkodzenia wielu narządów. Te uszkodzenia mogą pojawić się w trakcie, bezpośrednio po leczeniu, a nawet po wielu latach. Jednym ze skutków leczenia przeciwnowotworowego może być niepłodność.

U kobiet niepłodność oznacza niezdolność do zajścia w ciążę, utrzymania ciąży i urodzenia dziecka, a u mężczyzn niezdolność do produkcji nasienia i zapłodnienia komórki jajowej. Kobieta, aby móc naturalnie zajść w ciążę i urodzić dziecko musi mieć:

• co najmniej jeden jajnik posiadający dojrzewające, zdrowe komórki jajowe,
• drożne jajowody/jajowód,
• macicę, w której rozwijać się będzie zarodek,
• dostateczną produkcję hormonów dla utrzymania i rozwoju ciąży.

Jeśli jeden z wymienionych elementów ulega zaburzeniu, może dojść do utrudnienia posiadania potomstwa czy niepłodności, co wymaga diagnostyki i leczenia.

Dlaczego leczenie przeciwnowotworowe może prowadzić do niepłodności?

Dziś wiemy coraz więcej o skutkach leczenia przeciwnowotworowego i jeśli jest to możliwe, staramy się im zapobiegać albo je ograniczać. Trudno jest z całą pewnością określić, czy dane leczenie może przyczynić się do niepłodności. Zależy to od wielu czynników, w tym:

• wieku dziecka w czasie leczenia nowotworu,
• rodzaju nowotworu,
• rodzaju chemioterapii, dawek leków,
• dawki i obszaru radioterapii,
• rodzaju zabiegu operacyjnego.

Należy więc zapytać lekarza o wyjaśnienie problemu i ocenę stopnia zagrożenia niepłodnością oraz możliwości jej zapobiegania lub leczenia.

Jak leczenie przeciwnowotworowe wpływa na płodność?

Zabieg operacyjny

W trakcie operacji może być konieczne usunięcie ważnych dla płodności narządów, np. jąder u chłopców, jajników, macicy u dziewcząt. Może być to przyczyną trwałej niepłodności.

Chemioterapia

Chemioterapia działa na cały organizm pacjenta. W trakcie chemioterapii dochodzi do zniszczenia szybko dzielących się komórek, w tym również komórek jajowych i plemników. Niektóre z cytostatyków mają szczególnie toksyczne działanie na komórki płciowe. Stopień uszkodzenia zależy przede wszystkim od rodzaju i od łącznej dawki danego cytostatyku.

Radioterapia

Może prowadzić do uszkodzenia/zniszczenia szybko dzielących się komórek (w tym komórek jajowych i plemników), ale głównie w obszarze napromieniania. Dlatego szczególnie szkodliwe dla płodności może być napromienianie obszaru brzucha, miednicy, okolicy jajników czy jąder. Również napromienianie czaszki (wysokimi dawkami) przyczynić się może do uszkodzenia okolicy, gdzie produkowane są hormony regulujące czynność jajników i jąder, prowadząc do ich niedoczynności i w rezultacie - do niepłodności.

Przeszczep szpiku

Postępowanie przedprzeszczepowe ma za zadanie zniszczyć jak największą liczbę komórek nowotworowych i/lub chory szpik pacjenta. W tym celu stosowane są bardzo wysokie dawki cytostatyków i/lub napromienianie całego ciała. Takie działania stwarzają bardzo duże ryzyko niepłodności.

Kobiety rodzą się z określoną liczbą komórek jajowych w jajnikach. W warunkach zdrowia liczba ta stopniowo zmniejsza się i w wieku około 50 lat kobieta wchodzi w okres przekwitania, co nazywa się menopauzą. Zarówno radioterapia jak i chemioterapia powodują uszkodzenie komórek jajowych. Może to doprowadzić do zarówno do niepłodności lub wcześniejszej (o kilka lat) menopauzy.

Niepłodnością kobiety nazywamy stan, gdy nie posiada ona dojrzałych do jajeczkowania komórek jajowych lub nastąpiły inne, niekorzystne warunki, które uniemożliwiają jej zajście i/lub utrzymanie ciąży. Usunięcie jajników czy macicy z powodu nowotworu prowadzi do trwałej niepłodności. Dodatkowym czynnikiem, który może utrudnić donoszenie ciąży jest uszkodzenie macicy w trakcie radioterapii. Może to spowodować trudności w zajściu w ciążę, w utrzymaniu ciąży, czy też przedwczesne urodzenie dziecka.

Przedwczesne wygaśniecie czynności, jajników, czyli przedwczesna menopauza, jest to utrata płodności kobiet przed 40 rokiem życia. Do czasu menopauzy Wasza córka będzie mogła zajść w ciążę. Jednakże uszkodzenie znacznej liczby komórek jajowych poprzez leczenie przeciwnowotworowe może spowodować, że wcześniej nastąpi menopauza. Może to nastąpić 5, 10, a nawet 20 lat wcześniej.

Na co należy zwrócić uwagę w czasie rozwoju Waszej córki?

W warunkach zdrowia u dziewcząt pokwitanie (dojrzewanie) płciowe ma miejsce między 9 a 15 rokiem życia. W tym okresie następuje przyśpieszenie wzrastania, pojawia się owłosienie pachowe i łonowe, rozwijają się piersi, a w końcu występuje miesiączka. W wyniku leczenia przeciwnowotworowego dojrzewanie płciowe może wystąpić zbyt wcześnie lub zbyt późno.

O przedwczesnym dojrzewaniu płciowym mówimy wówczas, gdy pierwsze objawy pokwitania wystąpią przed 8 rokiem życia. Przyczyną tego może być napromienianie głowy. Jeśli Państwo zaobserwujecie pojawienie się objawów przedwczesnego pokwitania płciowego u swojej córki, należy to zgłosić Waszemu lekarzowi. Zastosowanie odpowiedniego leczenia może czasowo zahamować pokwitanie.

Napromienianie czaszki w dzieciństwie wysokimi dawkami może spowodować uszkodzenie okolic mózgu odpowiedzialnych za produkcję hormonów, które z kolei regulują czynność jajników. Wówczas objawy pokwitania płciowego mogą wcale nie wystąpić lub następują zbyt późno. Taki stan wymaga również diagnostyki i leczenia przez endokrynologa.

Chemioterapia i radioterapia prowadzą do zniszczenia komórek jajowych, co może być przyczyną pierwotnego braku miesiączki (jeśli córka jeszcze nie miesiączkowała) lub wtórnego braku miesiączki (jeśli miała już miesiączki) lub przedwczesnej menopauzy. Jeśli taka sytuacja ma miejsce, córka będzie wymagać hormonalnej terapii zastępczej. Leczenie hormonalne jest konieczne, gdyż hormony produkowane prawidłowo przez jajnik są potrzebne do prawidłowej czynności wielu narządów, w tym układu krążenia, kości, zmniejszają ryzyko nadwagi.

Jak możemy sprawdzić, czy nasza córka będzie mogła mieć dzieci?

Pierwszą wskazówką są prawidłowe, regularne miesiączki. Testy hormonalne i badanie ultrasonograficzne (USG) narządu rodnego pozwolą na ocenę możliwości posiadania potomstwa. Jednakże nie zawsze regularne miesiączki są oznaką, że może mieć potomstwo; podobnie brak miesiączki po leczeniu przeciwnowotworowym nie przesądza o tym, że będzie bezpłodna. Jeśli córka po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego prawidłowo rozwija się, miesiączkuje, w jakim stopniu grozi jej przedwczesna menopauza? Jak można zachować jej płodność w przyszłości? Nawet jeśli Wasza córka miesiączkuje, to po leczeniu przeciwnowotworowym jest ryzyko przedwczesnej menopauzy, nawet jeszcze przed założeniem rodziny. Należy ten problem przedyskutować z lekarzem zajmującym się leczeniem niepłodności. Na świecie podejmowane są próby mrożenia zarodków, tkanek jajnika lub komórek jajowych.

U dziewcząt z trwałym uszkodzeniem jajników w wielu krajach opcją postępowania jest „podarowanie” komórki jajowej; w Polsce podejmowane są próby, ale brak regulacji prawnych powoduje, że ten sposób postępowania nie jest w chwili obecnej szeroko praktykowany.

Jeśli córka może mieć potomstwo, czy jest to dla niej bezpieczne?
Czy istnieje ryzyko nawrotu choroby nowotworowej lub powikłań ze strony innych narządów?
Czy mogą wystąpić powikłania w czasie ciąży?

Te wszystkie problemy należy przedyskutować z lekarzem lub poprosić o konsultację specjalistę zajmującego się leczeniem niepłodności. Każdy pacjent musi być potraktowany indywidualnie i nie ma jednej odpowiedzi na te pytania.

Ryzyko wznowy nowotworu jest największe w pierwszych latach po zakończeniu leczenia, bowiem wówczas w organizmie mogą być obecne komórki nowotworowe. Również dojrzewające komórki jajowe mogły zostać uszkodzone w czasie chemioterapii lub radioterapii. Zasadniczo ciąża nie stwarza ryzyka wznowy nowotworu. Jednakże nie zaleca się zajścia w ciążę bezpośrednio po leczeniu przeciwnowotworowym. Lekarze zazwyczaj zalecają odczekanie co najmniej roku po zakończeniu leczenia przed podjęciem prób. Leczenie przeciwnowotworowe mogło uszkodzić serce, płuca i dlatego przed zajściem w ciążę należy ten problem omówić z lekarzem. Należy zapytać, czy zastosowane leczenie przeciwnowotworowe mogło mieć niekorzystny wpływ na układ krążenia, płuca i jakie badania należy wykonać, aby to ustalić. Radioterapia okolicy miednicy może doprowadzić do uszkodzenia macicy. Może to być przyczyną komplikacji w czasie ciąży, urodzenia dziecka przed terminem, niskiej wagi dziecka po urodzeniu. Dlatego wskazane jest badanie USG i konsultacja ginekologiczna przed zajściem w ciążę.

Czy po leczeniu przeciwnowotworowym moja córka będzie miała zdrowe dzieci?

Osoby po leczeniu przeciwnowotworowym mają zasadniczo zdrowe dzieci, a ryzyko wystąpienia wad wrodzonych jest takie samo, jak u osób które nie były leczone z powodu nowotworu. Dzieci osób leczonych z powodu nowotworu nie mają zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworu, poza nowotworami dziedzicznymi.

Zapytaj lekarza, czy nowotwór Twojego dziecka może się dziedziczyć.

Jakie są możliwości profilaktyczne zachowania płodności córki w czasie leczenia przeciwnowotworowego?

Przed radioterapią miednicy istnieje możliwość transpozycji, czyli przeniesienia chirurgicznego jajników poza pole napromieniania, aby potem, po zakończonej radioterapii, przenieść je z powrotem na właściwe miejsce. Jeśli leczenie przeciwnowotworowe jest szczególnie szkodliwe dla komórek jajowych, istnieje możliwość ich pobrania i zamrożenia lub zamrożenia tkanki z jajnika.

Opcją zmniejszenia ryzyka uszkodzenia gonad (jąder, jajników) u pacjentów przed pokwitaniem jest podawanie w czasie terapii przeciwnowotworowej leków (analogów GnRH), które „ochraniają” czynność gonad.