Intensywne leczenie przeciwnowotworowe, w tym chemioterapia i radioterapia, mogą mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie płuc i oddychanie. Płucne powikłania leczenia nowotworów wieku dziecięcego mogą się pojawić zarówno w trakcie leczenia i tuż po jego zakończeniu (mówimy wtedy o powikłaniach wczesnych bądź o ostrej toksyczności płucnej), jak i wiele lat po jego zakończeniu (powikłania późne, toksyczność płucna późna).

Płuca są centralnym, najważniejszym narządem układu oddechowego. Położone są w bocznych częściach klatki piersiowej. Płuca otoczone są przez surowiczą, dobrze unerwioną i unaczynioną błonę – opłucną, która pełni wobec nich funkcję ochronną. Płuco prawe jest nieco większe od lewego (ze względu na sąsiedztwo serca przy lewym płucu). Główną funkcją płuc jest pobieranie powietrza transportowanego poprzez drogi oddechowe (jamę nosową, gardło, krtań, tchawicę i oskrzela), w którego skład wchodzi tlen. Tlen w płucach jest następnie przekazywany drogą przenikania do krwi, gdzie łączy się z hemoglobiną zawartą w czerwonych krwinkach. Tlen związany z hemoglobiną jest transportowany do wszystkich komórek ciała. Dotarcie tlenu do każdej komórki jest niezbędne dla życia tej komórki.

Przenikanie tlenu z pęcherzyków płucnych do krwi nazywamy wymianą gazową. Jest to typowy proces wymiany, ponieważ pęcherzyki płucne oddają tlen do krwi, zaś krew oddaje do płuc zbędny produkt przemiany materii – dwutlenek węgla - który jest następnie wydalany na zewnątrz przy wydechu.

Przeciętne płuca człowieka są w stanie pomieścić ok. 5 litrów powietrza. Średnio oddychamy z częstością ok. 14-24 razy na minutę. Ważnym parametrem oceniającym skuteczność pracy płuc jest tzw. wydolność oddechowa, która zależy od drożności dróg oddechowych, pojemności płuc danej osoby i zawartości tlenu w powietrzu wdychanym.

Wpływ leczenia przeciwnowotworowego na płuca i oddychanie

Intensywne leczenie przeciwnowotworowe, w tym chemioterapia i radioterapia, mogą mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie płuc i oddychanie. Płucne powikłania leczenia nowotworów wieku dziecięcego mogą się pojawić zarówno w trakcie leczenia i tuż po jego zakończeniu (mówimy wtedy o powikłaniach wczesnych bądź o ostrej toksyczności płucnej), jak i wiele lat po jego zakończeniu (powikłania późne, toksyczność płucna późna). Mechanizmów uszkodzenia płuc w wyniku chemioterapii bądź radioterapii jest wiele. Leczenie przeciwnowotworowe może uszkadzać płuca w mechanizmie zapalnym, prowadzącym do infekcji, bądź powodując zbliznowacenie płuc (zwłóknienie płuc), które uniemożliwia prawidłowe rozszerzanie się i zwężanie płuc w trakcie wdechów i wydechów (tzw. restrykcja płuc). Uszkodzenie płuc bądź ich zwłóknienie oznacza zaburzenia w dostawaniu się tlenu do krwioobiegu, co skutkuje mniejszą ilością tlenu krążącego we krwi i docierającego do tkanek. Najbardziej toksycznie na płuca wpływają:

• bleomycyna – jej toksyczność rośnie wraz ze wzrostem dawki,
• karmustyna, tretynoina,
• metotreksat,
• leki alkilujące, w tym cyklofosfamid i busulfan,
• radioterapia stosowana na klatkę piersiową, kręgosłup, płuca, jamę brzuszną, lewe nadbrzusze bądź na całe ciało (napromienianie całego ciała, tzw. total body irradiation - TBI).

Niekorzystny wpływ mogą mieć także operacje przeprowadzane na klatce piersiowej bądź samym płucu (nie tyczy się to zabiegów zakładania i usuwania cewników centralnych), stan po przeszczepie szpiku kostnego (choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi może uszkadzać płuca) oraz cytostatyki kardiotoksyczne, które będą uszkadzać płuca w mechanizmie pośrednim (poprzez pierwotne uszkodzenie funkcji serca).

Ryzyko uszkodzenia płuc wzrasta u pacjentów:

• przyjmujących kilka toksycznych leków jednocześnie,
• będących jednocześnie w trakcie napromieniania,
• starszych, z wcześniejszą historią innej choroby płucnej (w tym astmy), bądź najmłodszych,
• palących papierosy bądź będących palaczami biernymi.

Wyżej wymienione leki oraz radioterapia są stosowane w wielu nowotworach wieku dziecięcego, dlatego bezwzględnie konieczne jest monitorowanie pacjenta po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym w kierunku toksyczności płucnej. Uszkodzenie tkanki płucnej jest przeważnie nieodwracalne.

Objawy toksyczności płucnej leków przeciwnowotworowych

Jjakie objawy powinny zaniepokoić rodzica i dziecko po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym? Zależą one od mechanizmu uszkodzenia płuc.

• Zniszczenie / zwłóknienie pęcherzyków płucnych – uczucie braku oddechu, ciężkość w oddychaniu, zawroty głowy, tachykardia, łatwa męczliwość przy niewielkim wysiłku, uczucie przewlekłego przemęczenia.
• Procesy zapalne (zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc) – nawracający kaszel, świsty, ból w klatce piersiowej, uczucie braku oddechu.

Jakie dodatkowe badania należy wykonywać po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym?

Specjalistyczna ocena lekarza pierwszego kontaktu oraz lekarza pulmonologa powinna polegać na:

• wykonywaniu co najmniej raz w roku badania lekarskiego pacjenta z oceną czynników ryzyka rozwoju toksyczności płucnej,
• regularne badania RTG klatki piersiowej,
• regularnie wykonywanie morfologii krwi obwodowej z oceną stężenia hemoglobiny, saturacji,
• wykonywanie testów oceniających funkcję płuc, w tym spirometrii, zaczynając już w pierwszym roku po zakończeniu chemioterapii.

Leczenie powikłań płucnych

Powinno być prowadzone przez odpowiedniego specjalistę. Jeśli zmiany płucne nasilają się z upływem czasu, pacjent wymaga następującego leczenia:

• kortykosteroidy – ograniczają procesy zapalne, łagodzą kaszel i towarzyszący ból,
• tlenoterapia,
• leki rozszerzające oskrzela.

Profilaktyka

Pacjent po przebytej chorobie nowotworowej w dzieciństwie, u którego stosowano chemioterapeutyki i radioterapię mogące uszkadzać płuca, powinien wdrożyć profilaktykę powikłań płucnych, do której zaliczymy:

• niepalenie papierosów (bądź rzucenie palenia),
• utrzymywanie podstawowej aktywności fizycznej, utrzymywanie masy ciała w normie dla wieku i wzrostu,
• unikanie palenia biernego,
• unikanie wdychania farb, toksycznych gazów, toksycznych oparów chemikaliów,
• przestrzeganie zasad BHP w pracy (np. właściwa wentylacja pomieszczeń).

Należy pamiętać, że każdy pacjent narażony na powikłania płucne ze względu na stosowane leczenie, powinien:

• zaszczepić się przeciwko pneumokokom,
• rokrocznie szczepić się przeciwko grypie,
• unikać nurkowania, chyba że lekarz dopuścił ten typ sportu.