Intensywne leczenie przeciwnowotworowe, w tym chemioterapia i radioterapia, mogą mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie nerek. Nerkowe powikłania leczenia nowotworów wieku dziecięcego mogą się pojawić zarówno w trakcie leczenia i tuż po jego zakończeniu (mówimy wtedy o powikłaniach wczesnych bądź o nefrotoksyczności ostrej), jak i wiele lat po jego zakończeniu.

Budowa i funkcje

Nerka jest parzystym, głównym narządem układu wydalniczego człowieka. Nerki położone są na tylnej ścianie jamy brzusznej, na wysokości granicy kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Leżą w tzw. przestrzeni zaotrzewnowej, co oznacza, że nie należą do jamy brzusznej. Każda nerka otoczona jest przez dobrze unerwioną i unaczynioną błonę, tzw. torebkę, która pełni funkcję ochronną. Każda nerka zbudowana jest z szeregu kłębuszków i kanalików, których funkcją jest filtrowanie krwi ze zbędnych, szkodliwych produktów przemiany materii, które powstają nieprzerwanie w naszych organizmach. Nerka filtruje krew z nadmiaru szkodliwych produktów przemiany materii. Oczyszczona krew wraca do krwiobiegu, a zbędne substancje zostają wydalone na zewnątrz w postaci moczu. Mocz, który powstaje w nerkach, przed wydaleniem na zewnątrz pokonuje następującą drogę: nerki → moczowody → pęcherz moczowy → cewka moczowa.

Bez sprawnie działających nerek nie jest możliwe zachowanie pełni zdrowia. Schyłkowe upośledzenie funkcjonowania nerek stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Bez wdrożenia odpowiedniego leczenia zastępującego niedziałające nerki nie jest możliwe dalsze prawidłowe funkcjonowanie naszego organizmu. Brak nerek bądź całkowite zatrzymanie ich funkcjonowania natychmiast prowadzi do zgonu.

Usuwanie zbędnych i szkodliwych produktów przemiany materii nie jest jedyną funkcją nerek. Inne, równie ważne funkcje są następujące:

• regulacja objętości wody w organizmie (tzw. bilans płynów),
• produkcja aktywnej postaci witaminy D,
• produkcja erytropoetyny, która stymuluje tworzenie czerwonych krwinek,
• regulacja ciśnienia tętniczego krwi,
• zatrzymywanie we krwi tych substancji, które nie powinny być wydalone z moczem (głównie składniki mineralne – magnez, potas, sód, wapń).

W związku z powyższymi, objawami uszkodzonej funkcji nerek mogą być: przewodnienie (obrzęki), odwodnienie, objawy niedoboru witaminy D, niedokrwistość, nadciśnienie, niedobory składników mineralnych.

Wpływ leczenia przeciwnowotworowego na nerki

Intensywne leczenie przeciwnowotworowe, w tym chemioterapia i radioterapia, mogą mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie nerek. Nerkowe powikłania leczenia nowotworów wieku dziecięcego mogą się pojawić zarówno w trakcie leczenia i tuż po jego zakończeniu (mówimy wtedy o powikłaniach wczesnych bądź o nefrotoksyczności ostrej), jak i wiele lat po jego zakończeniu (powikłania późne, nefrotoksyczność przewlekła). Najbardziej toksycznie na nerki wpływają:

• chemioterapeutyki, w szczególności cisplatyna, karboplatyna, ifosfamid, metotreksat,
• radioterapia (napromienianie) brzucha, środkowej części pleców bądź całego ciała,
• przeszczepienie szpiku kostnego i leki używane po przeszczepie, zapobiegające jego odrzuceniu, np. cyklosporyna i takrolimus,
• operacyjne usunięcie części nerki bądź całej nerki,
• antybiotyki i leki przeciwgrzybicze używane jako leczenie uzupełniające w onkologii dziecięcej, w szczególności tobramycyna, gentamycyna, amfoterycyna.

Do innych czynników podnoszących ryzyko uszkodzenia nerek po leczeniu przeciwnowotworowym należą:

• zastosowanie u pacjenta kombinacji metod leczniczych (np. chemioterapii, radioterapii i leczenia operacyjnego),
• nowotwór nerki (szczególnie obustronny),
• zespoły genetyczne, które zwiększają ryzyko uszkodzenia układu wydalniczego, np. zespół WAGR, Denysa-Drasha, zespół połowiczego przerostu ciała.

Wyżej wymienione leki oraz radioterapia są stosowane w wielu nowotworach wieku dziecięcego (nie tylko w nowotworach nerki!), dlatego bezwzględnie konieczne jest monitorowanie pacjenta po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym w kierunku uszkodzenia układu moczowego.

W jaki sposób leczenie przeciwnowotworowe uszkadza nerki?

Tak jak wspomniano wyżej, nerka ma wiele funkcji i każda z tych funkcji/części może zostać upośledzona przez intensywne leczenie przeciwnowotworowe:

• część kłębuszkowa, która filtruje krew ze zbędnych i szkodliwych produktów przemiany materii,
• część kanalikowa, która usuwa nadmiar wody z organizmu, a zatrzymuje składniki mineralne (magnez, potas, wapń itd.),
• część odpowiadająca za prawidłowe ciśnienie krwi (jej uszkodzenie prowadzi do nadciśnienia).

Jakie objawy powinny zaniepokoić rodzica i dziecko po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym?

Każdy pacjent po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym powinien bezwzględnie podlegać okresowej ocenie przez specjalistę nefrologa, w szczególności, gdy wystąpią następujące objawy:

• problemy z oddawaniem moczu (uczucie parcia na mocz bez możliwości jego oddania, częste oddawanie moczu, szczególnie w nocy, oddawanie moczu sprawiające ból, nieprawidłowe zabarwienie i zapach oddawanego moczu),
• obrzęki obwodowe, szczególnie stóp, dłoni i na twarzy,
• uczucie przewlekłego zmęczenia, nudności i wymioty,
• swędząca skóra,
• metaliczny posmak w ustach i uczucie nieświeżego oddechu,
• nadciśnienie,
• ból głowy, szczególnie w tylnej części głowy, który jest typowy dla nadciśnienia.

Należy pamiętać, że powyższe objawy mogą pojawić się nawet wiele lat po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego.

Jakie dodatkowe badania należy wykonywać po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym?

Coroczna ocena nefrologiczna powinna polegać na wykonaniu następujących badań:

• dokładnego badania lekarskiego po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym,
• badanie krwi obwodowej – powinno polegać na sprawdzeniu stężeń konkretnych substancji we krwi pacjenta, za których stężenie odpowiadają prawidłowo funkcjonujące nerki (np. kreatynina, mocznik, potas, magnez, sód, wapń); niedobór bądź nadmiar tych substancji może sugerować uszkodzenie nerek,
• badanie ogólne moczu – sprawdzenie barwy moczu i jego zawartości, w tym cukru, białka, czerwonych i białych krwinek w moczu,
• badanie USG jamy brzusznej – ocena wyglądu, wielkości i budowy nerek z użyciem nieszkodliwych promieni ultradźwiękowych,
• regularne pomiary ciśnienia tętniczego krwi.

Istnieją bardziej specjalistyczne badania obrazowe oceniające funkcjonowanie nerek. O konieczności ich wykonania powinien zadecydować lekarz specjalista, w zależności od wskazań.

Profilaktyka

Pacjent po przebytej chorobie nowotworowej w dzieciństwie, u którego stosowano chemioterapeutyki mogące uszkadzać nerki (i/lub radioterapię obejmującą okolicę nerkową) powinien wdrożyć profilaktykę powikłań nerkowych, do której zaliczymy:

• codzienne picie dużej ilości płynów, przede wszystkim wody,
• natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza w razie wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów, w szczególności tych wymienionych powyżej,
• rozsądne używanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych NLPZ (aspiryna, ibuprofen, naproxen i inne), których długotrwałe użytkowanie może działać uszkadzająco na nerki,
• unikanie wyżej wymienionych antybiotyków toksycznych dla nerek,
• u pacjentów po usunięciu jednej nerki należy szczególnie starannie uważać na utrzymanie drugiej nerki w zdrowym stanie; do działań chroniących jedyną nerkę zaliczamy unikanie sportów, w których ryzyko urazowego kontaktu jest bardzo duże (piłka nożna, hokej, kolarstwo),
• tacy pacjenci powinni zapinać pasy bezpieczeństwa w pojazdach wokół bioder, nie wokół pasa.