Leczenie przeciwnowotworowe sprzyja wystąpieniu kolejnej choroby nowotworowej. To jedno z najcięższych powikłań chemioterapii i radioterapii. Zaliczane są one do powikłań odległych, występujących nawet wiele lat po zakończeniu leczenia nowotworu wyjściowego, i stanowią bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia pacjenta. Statystyki podają, że w ciągu 20 lat od zakończonego leczenia przeciwnowotworowego ok. 3-4% ozdrowieńców zachoruje prawdopodobnie na kolejną chorobę nowotworową. Ryzyko kolejnego nowotworu rośnie wraz z upływem czasu od zakończenia leczenia. Stanowią one jedną z najczęstszych przyczyn przedwczesnej śmiertelności u ozdrowieńców.

Podział nowotworów drugich

Nowotwory drugie dzielimy na:

  • indukowane radioterapią nowotwory lite
  • indukowane chemioterapią ostra białaczka mieloblastyczna (AML) bądź zespół mielodysplastyczny (MDS).

Najczęstsze i najlepiej udokumentowane nowotwory wtórne

1. Związane z leczeniem ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL). Leczenie ALL opiera się na stosowaniu wielolekowej chemioterapii oraz na profilaktyce zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) poprzez podawanie leków do płynu mózgowo-rdzeniowego i/lub przez profilaktyczne stosowanie radioterapii na ośrodkowy układ nerwowy (głowę). Najczęstszymi nowotworami wtórnymi po zakończeniu leczenia ALL są:

  • guzy ośrodkowego układu nerwowego (łagodne i złośliwe), jako następstwo radioterapii,
  • wtórne białaczki bądź chłoniaki, jako następstwo stosowania leków alkilujących (cisplatyna, karboplatyna, cyklofosfamid, ifosfamid) i inhibitorów topoizomerazy II (etopozyd, irinotekan),
  • nowotwory skóry.

Do czynników ryzyka wystąpienia kolejnego nowotworu po leczeniu ALL zalicza się: wiek poniżej 5 roku życia w trakcie diagnozy ALL, płeć żeńską, napromienianie OUN oraz wznowę choroby zasadniczej. Warto pamiętać, że po wycofaniu rutynowego napromieniania OUN u pacjentów z ALL, zmniejszyła się częstość nowotworów wtórnych OUN.

2. Związane z leczeniem i genetyką retinoblastoma (siatkówczaka). Około 40% przypadków retinoblastoma to przypadki dziedziczne, z mutacją w specjalnym genie Rb-1. Mutacja ta predysponuje do wystąpienia szeregu kolejnych nowotworów u dzieci wyleczonych z retinoblastoma we wczesnym dzieciństwie. Są to:

  • mięsaki tkanek miękkich,
  • mięsaki kości,
  • złośliwe czerniaki skóry,
  • nowotwory okolicy jamy nosowej i nowotwory mózgu.

Należy zaznaczyć, że przyczyną nowotworów drugich u dzieci z retinoblastoma nie jest jedynie wspomniany gen, ale także stosowane leczenie: napromienianie i chemioterapia. Nowotwory wtórne występują częściej w miejscach poddanych radioterapii.

3. Związane z leczeniem chłoniaka Hodgkina (chłoniaka ziarniczego). Chłoniak Hodgkina (HL) jest jednym z najlepiej rokujących nowotworów wieku dziecięcego i młodzieńczego. W jego leczeniu stosowana jest chemioterapia i radioterapia. Najczęstszymi nowotworami drugimi występującymi u ozdrowieńców z HL są:

  • rak sutka (związany z radioterapią śródpiersia),
  • rak tarczycy (związany z radioterapią na okolice szyi i górnego otworu klatki piersiowej)
  • mięsaki tkanek miękkich i mięsaki kości,
  • AML/MDS.

Czynnikami ryzyka nowotworów wtórnych po HL są wiek młodzieńczy, płeć żeńska i wysokie dawki radioterapii.

4. Inne nowotwory związane z napromienianiem (radioterapią). Chłoniak Hodgkina nie jest jedynym nowotworem, po którym występują kolejne nowotwory związane z radioterapią. Po każdej radioterapii w każdym innym nowotworze wieku dziecięcego mogą wystąpić:

  • nowotwory skóry okolicy napromienianej,
  • nowotwory narządów okolicy napromienianej (np. rak sutka, rak tarczycy, guzy OUN - po napromienianiu tych okolic).

Rozważając problem kolejnych nowotworów, nie można zapomnieć o grupach ryzyka genetycznego. Najlepszym przykładem jest rak sutka, którego występowanie jest częstsze u krewnych I stopnia osoby chorej na raka sutka. Ponadto uznanymi i rozpoznanymi najczęstszymi czynnikami dziedzicznymi zwiększającymi ryzyko wystąpienia raka sutka są genetyczne mutacje w obrębie jednego z genów - BRCA1 lub BRCA2. Kobiety posiadające mutację w jednym z tych genów stanowią grupę pacjentek szczególnie narażonych na wystąpienie choroby nowotworowej – raka sutka, a także raka jajnika. Ryzyko pojawienia się raka piersi u pacjentki obarczonej taką mutacją jest bardzo wysokie i sięga 60-80%. Ponadto, aż 4 spośród 10 nosicielek mutacji w genie BRCA1 zachoruje na raka jajnika, natomiast w przypadku obecności mutacji w genie BRCA2 stosunek ten wynosi 1:10.

Monitorowanie pacjenta

Każdy pacjent po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym powinien podlegać regularnej, długoterminowej i kompleksowej kontroli, polegającej na wizytach u lekarzy specjalistów i wykonywania badań kontrolnych (laboratoryjnych, obrazowych, czynnościowych). Sposób kontroli (tzw. follow-up) zależy od nowotworu pierwotnego i jego przebiegu, od płci, wieku w trakcie zachorowania.

Do elementów stałej kontroli po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego należą:

  • kontrole w poradni onkologiczno-hematologicznej, początkowo raz na kilka tygodni/miesięcy, a następnie co najmniej 1 raz w roku,
  • przekazanie informacji wszystkim lekarzom pierwszego kontaktu, w tym lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej, informacji na temat rozpoznania i stosowanego w danym nowotworze leczenia; pomoże to ukierunkować lekarza pierwszego kontaktu na ewentualne możliwe powikłania konkretnego nowotworu i konkretnego leku,
  • regularne kontrole w poradniach specjalistycznych, w zależności od stosowanego leczenia i jego toksyczności,
  • zwracanie szczególnej uwagi na niepokojące objawy, mogące sugerować wtórny nowotwór, m.in.: bóle kostne, krew w moczu, ślinie i stolcu, przetrwałe bóle głowy, przetrwałe poranne nudności i wymioty, zaburzenia wzroku i słuchu, łatwość siniaczenia i krwawienia z błon śluzowych, bladość powłok skórnych, problemy z połykaniem, niepokojące zmiany w obrębie znamion skórnych, narastające uczucie zmęczenia i wyczerpania, niepokojące guzki, bolesne oddawanie moczu i stolca, przetrwały kaszel i chrypka, przetrwałe bóle brzucha, trudności z oddychaniem.

Jak zredukować ryzyko rozwoju nowotworu wtórnego?

Należy unikać czynników kancerogennych, czyli picia alkoholu, palenia papierosów (w tym biernego). Ponieważ jednymi z najczęstszych nowotworów wtórnych są nowotwory skóry, należy ze staranną dbałością ochraniać skórę przed nadmierną ekspozycją na słońce. Do działań tych należy unikanie nasłonecznienia w godzinach największej jego intensywności, używanie odzieży ochronnej, używanie kosmetyków z filtrem przeciwsłonecznym, unikanie solarium.

Należy stosować odpowiednią dietę. Udowodniono większe ryzyko nowotworów układu pokarmowego u ludzi spożywających pokarmy bogate w tłuszcze. Są one także przyczyną otyłości, zespołu metabolicznego i powikłań sercowo-naczyniowych. Aby zredukować to ryzyko, zalecane jest ograniczenie przyjmowania tłuszczów do maks. 30% dziennego pokrycia kalorycznego. Należy spożywać warzywa i owoce o właściwościach redukujących ryzyko nowotworu. Zaliczamy do nich kapustę, brukselkę, brokuły, kalafiora. Zalecane jest unikanie produktów wysoko przetworzonych, zabezpieczonych chemicznie przeciwko szybkiej utracie przydatności do spożycia. Wiele z tych substancji chemicznych uważana jest za kancerogenne (powodujące raka). Należy pamiętać o antykancerogennych właściwościach witaminy A i witaminy C, które powinno się na stałe wprowadzić do diety w znacznych ilościach w formie naturalnej. Witaminę C znajdziemy w owocach cytrusowych, melonach, zielonych warzywach i warzywach wymienionych wyżej. Dobrym źródłem witaminy A są ciemnozielone i żółte warzywa.

Należy praktykować samokontrolę. Każda kobieta, niezależnie od wieku, powinna prowadzić regularną, comiesięczną samokontrolę piersi.