Prof. Tomasz Szczepański: "Dzień dobry Państwu. Chciałem podzielić się moimi doświadczeniami z udziału w 5. dorocznym spotkaniu Europejskiego Towarzystwa Onkologii Dziecięcej, SIOPE. Spotkanie 5., natomiast musimy sobie zdawać sprawę, że wcześniej tego typu spotkania dotyczące hematologii i onkologii dziecięcej odbywały się w ramach corocznych spotkań roboczych grupy iBFM. Ta grupa jest jedną z części Europejskiego Towarzystwa Onkologii Dziecięcej. W związku z tym te spotkania mają znacznie dłuższą tradycję. Ja po raz pierwszy uczestniczyłem w spotkaniu iBFM w 2000 r. w holenderskiej miejscowości Groningen.

Jaki charakter mają to spotkania? To są głównie spotkania robocze, gdzie oczywiście pokazuje się najświeższe wyniki badań naukowych, ale głównie mówi się o tym, jak leczyć lepiej, jak diagnozować lepiej. Ja jestem już od kilkunastu lat członkiem Komitetu Ostrej Białaczki Limfoblastycznej, ale także biorę udział w pracach Komitetu Biologia i Diagnoza Ostrych Białaczek u Dzieci.

W tym roku też było szereg bardzo ciekawych dyskusji na tematy zogniskowane wokół ostrej białaczki limfoblastycznej. Pierwszy element to były rozmowy na temat diagnostyki. Wiemy, że jest grupa pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną, która rokuje bardzo dobrze. Jest to właśnie tak zwana grupa standardowego ryzyka i zależy nam, żeby ją w sposób jak najbardziej precyzyjny zdefiniować. Z jednej strony są to pacjenci, u których jest bardzo niska minimalna choroba resztkowa, tak że to jest ta grupa, która jest przede wszystkim najważniejsza - ci pacjenci, u których po miesiącu już choroby resztkowej się nie stwierdza czy którzy mają bardzo dobrą odpowiedź na leczenie, ale także jest szereg cech genetycznych, które od razu wskazują, że to będą najpewniej pacjenci właśnie tego niskiego ryzyka. Jedną z tych cech jest translokacja t(12;21) z fuzją genów ETV6 i RUNX1, natomiast w trakcie SIOPE zastanawiano się nad tak zwaną dużą hiperdiploidią, czyli z liczbą chromosomów powyżej 50. Okazało się, że wieloletnie badania grupy iBFM wskazały, że to także jest troszeczkę grupa heterogenna i dobra prognoza zaczyna się nie od 51 chromosomów w komórkach białaczkowych, ale od 54. Faktycznie, wydawałoby się, że cóż mogą znaczyć te 2 czy 3 dodatkowe chromosomy, jednak okazuje się, że grupa rokująca najlepiej, to jest grupa pomiędzy 54 a 78 chromosomami. Teraz kolejna kwestia, jak określać właśnie tę liczbę chromosomów, bo w naszym zwykłym rozumieniu to jest głównie badanie cytogenetyczne. Każdy z nas układał kariotypy na zajęciach z genetyki. Tymczasem okazuje się, że czasami może wyjść normalny kariotyp, a pacjent ma hiperdiploidię, ponieważ nie wyrosły komórki białaczkowe w hodowli, ale komórki prawidłowe. W związku z tym w tej chwili duży nacisk kładzie się na nowe techniki określania liczby chromosomów. Taką techniką, którą także my w Polsce rutynowo u dzieci stosujemy, jest technika SMPRs, czyli macierze polimorfizmów pojedynczych nukleotydów i dzięki takiemu prawdziwemu kariotypowi molekularnemu możemy tę liczbę chromosomów dokładnie ustalić u każdego z pacjentów, pod warunkiem oczywiście, że materiał, który jest, to DNA pochodzi z komórek białaczkowych, ale to najczęściej jest możliwe. W związku z tym jedną z konkluzji w trakcie tej konferencji, będzie używajmy tych molekularnych kariotypów, a nie kariotypów tradycyjnych, które mogą stanowić jak gdyby poparcie tych wyników. Na drugim biegunie w porównaniu do hiperdiploidii jest hipodiploidia, która jest czynnikiem związanym ze złą prognozą, zwłaszcza jeśli ta liczba chromosomów jest poniżej 43. Tutaj też zdarzają się przypadki, że mamy do czynienia z zamaskowaną hipodiploidią, czyli ten klon hipodiploidalny ulega jak gdyby duplikacji. To też można w sposób bardzo precyzyjny stwierdzić za pomocą macierzy polimorfizmów pojedynczych nukleotydów i też już ta grupa będzie to, podobnie jak grupa hipodiploidalna, związana z gorszą odpowiedzią na leczenie i będzie traktowana jako grupa wysokiego ryzyka. W tej grupie może być też ukryty zespół Li-Fraumeni, gdzie ostra białaczka limfoblastyczna będzie jego pierwszą manifestacją.

W trakcie zjazdu SIOPE omówiono także techniki monitorowania choroby resztkowej, gdzie były trzy wykłady, o chorobie w monitorowaniu cytometrycznym, potem o monitorowaniu za pomocą molekularną z użyciem genów dla immunoglobulin receptora T, na koniec pokazano miejsce w chwili obecnej monitorowania za pomocą techniki NGS. Jest to teoretycznie najczulsza metoda i jest ona stosowana rutynowo w Stanach Zjednoczonych, natomiast, porównując z tą klasyczną metodą molekularną z zastosowaniem PC w czasie rzeczywistym, nadal widzimy, że to monitorowanie za pomocą NGS jest za mało wystandaryzowane. W związku z tym na chwilę obecną cały czas będziemy jednak posługiwać się głównie tą metodą molekularną.

Wreszcie w trakcie konferencji SIOP mówiono o potencjalnie nowych metodach leczenia w ostrej białaczce limfoblastycznej, choć tutaj postęp, jaki jest, jest niesamowity, jednak coraz trudniej wprowadzać nowe metody. Z jednej strony jest ugruntowany blinatumomab, który, zgodnie z tym, co wiemy, będzie zarejestrowany już w najbliższym czasie w leczeniu 1. linii przez FDA. Natomiast taką chorobą, która sprawia cały czas duży kłopot, to jest ostra białaczka limfoblastyczna T-komórkowa, gdzie poza nelarabiną mamy niewielkie opcje w 2. linii. Bardzo ciekawa była prezentacja, która wskazywała na zastosowanie dwóch przeciwciał anty-CD38 jako potencjalne leczenie drugiej linii. Prelegent pokazywał blaski i cienie tej metodyki. Wydaje się, że w przypadku pacjentów, którzy nie odpowiedzą na nelarabinę, jest to jedna z opcji jako pomostowanie przed przeszczepieniem hematopetycznych komórek macierzystych.

Wreszcie jeden z elementów, który także był poruszany, to była kwestia predyspozycji genetycznych do nowotworów krwi u dzieci i teraz wiemy na pewno, że tak, jak dawniej mówiliśmy, że ta proporcja jest na pewno poniżej 5%, w tej chwili zbliżamy się już do wartości wyższych, co najmniej 10%, i jest niezmiernie ważne, żeby o tym pamiętać, bo nie tylko to ma implikacje, jeśli chodzi o leczenie dla konkretnego pacjenta, ale może także mieć to implikację dla całej rodziny, zwłaszcza jeżeli to na przykład będzie przypadkowo przy rozpoznaniu białaczki odkryta delecja TP53 i zespół Li-Fraumeni. Pokazano ponownie kwestionariusz, jaki można wypełnić przy zbieraniu pierwszego wywiadu. Ten kwestionariusz wskaże nam, czy jest ryzyko istnienia schorzenia predysponującego do rozwoju ostrej białaczki limfoblastycznej u tego kompletnego pacjenta i jego rodziny. Tak że można powiedzieć, że w trakcie SIOPE mieliśmy bardzo przekrojowe informacje bieżące dotyczące ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci, czyli począwszy właśnie od predyspozycji, poprzez lepsze dokładniejsze rozpoznanie i kwalifikacje do grup ryzyka, przez potencjalne metody leczenia. Dzieje się, i bardzo dobrze, a my staramy się być na bieżąco, żebyśmy mogli to wszystko zaoferować naszym pacjentom. Mogę powiedzieć z pełną odpowiedzialnością, że zarówno poziom diagnostyki, jak i leczenia nie odbiega na pewno od tego, co oferują w tej chwili dzieciom koleżanki i koledzy z Europy Zachodniej i tego się trzymamy. Dziękuję bardzo za uwagę".

Zapraszamy do zapoznania się z materiałem.