Życie bez bólu

Choć znaczenie tego słowa wydaje się być znane i oczywiste, tak naprawdę, gdy głębiej się nad nim pochylimy, ma o wiele więcej wymiarów niż mogło by się początkowo wydawać. Najczęściej kojarzy się z ostrym, nieprzyjemnym doznaniem, które mija wraz z upływem czynnika sprawczego lub bo zastosowaniu odpowiedniego leczenia. Wówczas, zależnie od odporności jednostki go doświadczającej, jest do pewnego stopnia akceptowany na podstawie racjonalnego myślenia i przez to możliwy do zniesienia. Problem pojawia się w momencie, gdy jego natężenie lub chronifikacja przekraczają granice wytrzymałości chorego, prowadząc początkowo do dezorganizacji normalnego funkcjonowania i w ostateczności do fizycznego i psychicznego wycieńczenia.

Ból wydaje się być nieodłącznym elementem każdej choroby i może towarzyszyć cierpiącemu nie tylko na etapie diagnozy. Często staje się istotny dopiero w trakcie lub po zakończeniu leczenia. Pojawia się najczęściej niespodziewanie, ale na podstawie doświadczeń i posiadanej wiedzy niejednokrotnie jest możliwy do przewidzenia. Podstawowym prawem każdego człowieka jest prawo do życia i zdrowia, rozumianego także jako brak cierpienia, w tym przede wszystkim bólu. I to jest właśnie moment, w którym pojawia się miejsce dla lekarza, który poza swoim podstawowym zadaniem wyleczenia choroby, jest zobowiązany do holistycznego podejścia do pacjenta i jednoczesnego zadbania o jakość jego życia. Pod względem fizjologicznym, ból jest wynikiem różnorodnych, skomplikowanych mechanizmów, stąd może mieć niejednorodny charakter, odrębną patogenezę i zawsze wymaga indywidualnego podejścia. Jego efektywne kontrolowanie rozumiane powinno być zarówno jako kierowanie nim w czasie trwania jak i, a właściwie przede wszystkim, skuteczne zapobieganie mu. Rozważając w ten sposób kwestię bólu leczenie bólu staje się prawdziwą sztuką, która wymaga ciągłego, skrupulatnego zgłębiania i dużego doświadczenia.

Wśród wielu specyficznych objawów, różnego rodzaju ból jest niewątpliwie tym, który najczęściej łączy pacjentów z chorobą nowotworową, określa się, że dotyka 20-50% z nich. Ocena jego nasilenia, określenie wpływu na całokształt funkcjonowania i jakość życia pacjenta, a także dobranie adekwatnego leczenia to główne zadania jakie muszą być realizowane podczas zajmowania się osobą walczącą z bólem. Zgodnie z rekomendacjami WHO postępowanie powinno być dostosowane do nasilenia bólu, zgodnie z drabiną analgetyczną. Warto jednak pamiętać, że schemat, którego wielu z nas nauczyło się jeszcze w czasie studiów, stanowi jedynie podstawę, na której na przestrzeni lat wprowadzono pewne zmiany, adekwatne do tych jakie zachodzą w biologii i stosowanym leczeniu chorób onkologicznych. Do specyficznych rodzajów bólu, które można spotkać u pacjentów z nowotworem należą bóle pooperacyjne, zespoły bólowe związane z infuzją chemioterapii, zapaleniem śluzówek, bóle kostne po zastosowaniu czynników wzrostu, kostno-mięśniowe będące typowym powikłaniem stosowania niektórych chemioterapeutyków, te wywołane przez zmiany dermatologiczne czy radioterapię, a także związane ze stosowaniem leczenia wspomagającego, które ma minimalizować inne objawy niepożądane. Dobór najwłaściwszej strategii walki z bólem może ułatwić jego patofizjologiczna klasyfikacja do jednego z trzech najczęściej wymienianych podtypów - nocyceptywnego, neuropatycznego czy psychogennego. Rekomenduje się, aby kontrolowanie bólu było monitorowane przy wykorzystaniu prostych skal dostosowanych do możliwości intelektualnych chorego.
Ostatecznym celem tak kompleksowego poznania specyfiki bólu pacjenta ma być zastosowanie jak najskuteczniejszego i ukierunkowanego leczenia. Gama możliwości jest szeroka, co zwiększa szansę na efektywne dostosowanie strategii do potrzeb chorego, ale jednocześnie wiąże się z koniecznością posiadania większej wiedzy i zachowania szczególnej ostrożności przy wyborze konkretnej metody.

Dla przypomnienia, spośród dostępnych farmaceutyków mamy do wyboru:

Acetaminofen i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Opioidy
Adjuwantowe leki przeciwbóloweGabapentyna i pregabalina

Wenlafaksyna i duloksetyna
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
Kortykosteroidy
Bisfosfoniany i denosumab
Ketamina

W zależności od potrzeb i stanu pacjenta, wykorzystywane są różne drogi ich podawania.

O ile powyższa lista dla większości z nas nie jest czymś obcym, tak niektóre z nowoczesnych, poza farmakologicznych form leczenia są jeszcze mało rozpowszechnione i ocenione pod względem skuteczności. Do tych, które znajdują się w aktualnych rekomendacjach i znalazły już praktyczne zastosowanie należą:

Blokady nerwów
Podaż środka znieczulającego w okolicę nerwu (dokanałowo, nadtwardówkowo)
Kordotomia
Różne formy opieki paliatywnej
Terapia promieniowaniem zewnętrznym
Radionuklidy
Medycyna fizyczna i rehabilitacja
Terapia integracyjna

Decydując się na któryś ze sposobów, musimy brać pod uwagę obecność chorób współistniejących, potencjalnych zagrożeń, dostosować go do wieku pacjenta i przede wszystkim rodzaju jego bólu.

Powyższe zagadnienia zostały w sposób bardzo przejrzysty i praktyczny opracowane w dokumencie “Cancer Pain (PDQ®)–Health Professional Version”, opublikowanym na stronie cancer.gov, gdzie autorzy, na podstawie wielu badań i obserwacji, opisują konkretne wskazówki, co do postępowania z bólem u pacjentów z nowotworem.

Ból jest problemem powszechnym i dotyka na pewnym etapie życia każdego człowieka, ale gdy odnosi się do dzieci zawsze wymaga szczególnej uwagi i odrębnego, uważnego podejścia. Trudności pojawiają się już na etapie diagnostycznym - ocena obecności, natężenia i jakości bólu często musi opierać się na instynkcie i doświadczeniu klinicysty. Dostępne metody leczenia nie zawsze są zweryfikowane pod względem bezpieczeństwa i skuteczności w młodszych grupach wiekowych. Temat bólu w kontekście dzieci wydaje się mieć jeszcze bardziej złożony charakter niż u dorosłych z uwagi na psychologiczne odrębności w jego odbiorze i silny wpływ na ogólne funkcjonowanie czy zachowanie małego pacjenta. Kwestia niewystarczającego i nieadekwatnego leczenia bólu wśród dzieci została poruszona w październikowym wydaniu Lancet Child & Adolescent przez Christophera Eccleston i wsp., gdzie zwrócono szczególną uwagę na dzieci i młodzież zamieszkującą kraje mało- i średnio rozwinięte, które w rzeczywistości stanowią 90% żyjących ludzi w tej grupie wiekowej. W artykule wspomina się o różnych koncepcjach podejścia do bólu na świecie, i tak przykładowo w buddyzmie oparte jest ono na idei „Ból jest pewny. Cierpienie jest opcjonalne”, a w niektórych krajach przeważa wykorzystanie medycyny tradycyjnej, komplementarnej lub alternatywnej również przez lekarzy. Podkreślono fakt, że istotnym problemem jest brak dostępu do środków farmaceutycznych. Nawet doustna morfina, która znajduje się na liście podstawowych leków WHO, bywa nieosiągalna w krajach nisko rozwiniętych, przez co dostęp do opioidów jest niewielki lub całkowicie niemożliwy w 75% krajów na świecie. W odniesieniu do państw będących na niższym poziomie ekonomicznym, duże znaczenie ma również kwestia braku wyszkolonego personelu i miejsc docelowo dostosowanych do leczenia bólu czy ukierunkowanych na opiekę paliatywną. W przytaczanym tekście wyodrębniono kilka celów, które, zdaniem autorów, powinny być jak najszybciej zrealizowane na poziomie ogólnoświatowym. Po pierwsze, konieczne jest zwiększenie świadomości, że ból ma duże znaczenie wśród dzieci w związku z czym wymaga świadomego rozpoznania i leczenie, a zaniedbanie tego objawu przynosi długoterminowe niekorzystne skutki. Cele te można osiągnąć poprzez publiczne programy edukacyjne, skierowane do pacjentów, rodziców, pracowników służby zdrowia i decydentów. Wykorzystywanymi środkami przekazu mogą być smartfony i media społecznościowe. Edukacja powinna być oferowana też samym pacjentom, zwłaszcza z bólem przewlekłym i dotyczyć technik kontroli i samoleczenia. Po drugie, rozpowszechnianie wiedzy wymaga zainwestowania odpowiednich nakładów finansowych. Granty edukacyjne, stypendia i szkolenia są przykładowo oferowane przez International Association for the Study of Pain (IASP) czy the World Federation of Societies of Anesthesiologists (WFSA). Obecna sytuacja na świecie niewątpliwie przyczyniła się do rozpowszechnienia wiedzy w zakresie bólu poprzez webinaria i interaktywne formy spotkań. Po trzecie, istnieje bezsporna konieczność poprawienia dostępu do wszystkich metod leczenia bólu zarówno ostrego i przewlekłego, tych farmakologicznych oraz nowoczesnych, nie związanych ze stosowaniem substancji chemicznych. Dotyczy to szczególnie biedniejszych krajów, gdzie jest on ograniczony. Lokalne dane powinny zostać zebrane i wykorzystane w ramach badań nad chorobami na całym świecie oraz promowaniu podstawowych i specjalistycznych terapii bólu u dzieci. W realizacji tego celu może pomóc budowanie multidyscyplinarnych zespołów, zajmujących się jego leczeniem.

Kolejnym artykuł poruszający problem bólu, który chciałabym polecić, to tekst Coluzzi F i wsp., Pain Management in Childhood Leukemia: Diagnosis and Available Analgesic Treatments z grudniowego wydania Cancers. Skierowany jest głównie do lekarzy zajmujących się leczeniem dzieci z nowotworami, zwłaszcza jego najczęstszym rodzajem - białaczką, ale praktyczna prezentacja metod analgezji w grupach pediatrycznych, może przydać się każdemu klinicyście. Niewielu z nas wie, że ból kostno-stawowy stanowi trzeci najczęstszy objaw ostrej białaczki limfoblastycznej (acute lymphoblastic leukemia, ALL), dotyczy nawet 40% chorych, a nawet u 75% jest mylnie diagnozowany pod kątem młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Początkowo jego mechanizm jest niespecyficzny, obejmuje zapalenie stawów, kości i mięśni, natomiast w fazie podtrzymującej może być skutkiem powikłań leczenia, takich jak martwica kości wywołana kortykosteroidami (osteonecrosis, ON) i neuropatia obwodowa wywołana winkrystyną (vincristine-induced peripheral neuropathy, VIPN). Ból neuropatyczny w grupach pediatrycznych stanowi prawdziwe wyzwanie, a sposoby jego leczenia często opierają się jedynie na wnioskach z terapii u dorosłych. Zawsze, poza swoistymi dla nowotworów rodzajami bólu, musimy uwzględnić w leczeniu obecność częstych nieprzyjemnych doznań czuciowych, związanych z codziennymi zabiegami, samą chorobą i sytuacją pacjenta.

Pierwotny, znany, dla jednych przerażający na samą myśl o nim, dla innych długo akceptowany - ból, jakkolwiek przyjęty, jest pewny. Jest też konieczny, bo oprócz przykrego objawu stanowi sygnał ostrzegawczy, który nakazuje każdej istocie żywej ratować się w momencie zagrożenia, dążyć do jego zniesienia. Na obecnym poziomie wiedzy, również medycyna posiada już narzędzia, dzięki którym może nad nim panować. Jak głosi buddyjska filozofia, ból jest pewny, ale cierpienie jest opcjonalne. Jeśli więc nie musimy cierpieć, niech ta myśl zapewnia lekarzom poczucie władzy oraz wpływu na zdrowia pacjenta i zawsze mobilizuje do wykorzystania ich dla dobra chorego.

Bibliografia: