Najważniejsze informacje

• Leczenie białaczki u dzieci jest dziś coraz skuteczniejsze, ale nadal może być dużym obciążeniem dla organizmu.
• Działania niepożądane mogą pojawić się nie tylko w trakcie terapii, lecz także po jej zakończeniu — czasem nawet po wielu latach.
• Do najczęstszych zagrożeń należą infekcje, osłabienie odporności, powikłania ze strony serca oraz inne późne następstwa leczenia.
• Nowoczesne metody, takie jak immunoterapia czy terapia CAR-T, dają szansę na leczenie bardziej precyzyjne i mniej toksyczne.
• Po zakończeniu leczenia dziecko nadal potrzebuje regularnych kontroli, obserwacji i wsparcia w powrocie do codziennego życia.

Leczenie białaczki, choć coraz skuteczniejsze, wciąż wiąże się z nieuchronnym kompromisem, który skutkuje tym, że choć zniszczeniu ulegają komórki nowotworowe, to eliminowane są także zdrowe komórki organizmu. Dzieje się tak, ponieważ chemioterapia nie działa wybiórczo – uderza w każdą dzielącą się komórkę, w tym tę prawidłową. Z tego nieselektywnego mechanizmu powstają różne działania niepożądane, które odczuwalne są zarówno w trakcie leczenia, jak i po jego zakończeniu. To właśnie dlatego współczesna onkologia postanowiła przeciwdziałać takim skutkom. O łagodzeniu skutków ubocznych terapii, porozmawialiśmy z prof. dr. hab. n. med. Tomaszem Szczepańskim – pediatrą, onkologiem i hematologiem dziecięcym oraz rektorem Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Jakie skutki uboczne leczenia białaczki mogą wystąpić u dziecka? Co można zrobić, żeby dziecko lepiej znosiło chemioterapię?

Obniżenie odporności jest bezpośrednią konsekwencją działania chemioterapii na szpik kostny, czyli miejsce, w którym produkowane są komórki układu odpornościowego. W momencie, gdy ich liczba spada poniżej bezpiecznego progu, mówi się o stanie neutropenii, czyli niedoboru specyficznej grupy krwinek białych stanowiących obronę przed bakteriami i grzybami – neutrofilów (granulocytów obojętnochłonnych). Przy spadku liczby tych krwinek dochodzi do zwiększenia podatności organizmu na drobnoustroje, które u osoby z prawidłowo działającym układem odpornościowym nie stanowiłyby żadnego poważnego zagrożenia.

Inaczej jest jednak u osób, które z powodu chemioterapii mają niedobór odporności. Wówczas może u nich wystąpić uogólnione zakażenie określane jako posocznica (sepsa). Warto wspomnieć także o zakażeniach grzybiczych, które także mogą wystąpić. Szczególnymi grzybami, które wywołują zakażenia są m.in. grzyby z rodzaju Aspergillus czy Candida. Niestety, taki typ zakażeń jest trudniejszy do leczenia w porównaniu z bakteryjnymi i wymaga specjalistycznej terapii przeciwgrzybiczej. Prof. Szczepański zaznacza, że:

Kardiotoksyczność, czyli uszkodzenie mięśnia sercowego, jest jednym z najpoważniejszych odległych następstw chemioterapii. Szczególną rolę odgrywają tu leki z grupy antracyklin – substancje o wysokiej skuteczności przeciwnowotworowej. Ich działanie doprowadza do pęknięć nici DNA, zatrzymania syntezy kwasów nukleinowych budujących DNA i eliminacji komórek nowotworowych. Jednakże mogą prowadzić do nieodwracalnych zmian w strukturze serca. Wystąpienie tego powikłania jest związane z całkowitą dawką leku przyjętą przez pacjenta w całym cyklu leczenia (charakter kumulatywny). Co istotne, uszkodzenie serca może pozostawać klinicznie nieme przez wiele lat, a pierwsze objawy niewydolności krążenia pojawiają się niekiedy dopiero w dorosłości, gdy ozdrowieniec prowadzi aktywne życie zawodowe i rodzinne.

Mimo wszystko, jednym z najtrudniejszych zagadnień współczesnej onkologii jest tzw. późna toksyczność leczenia, czyli powikłania, które nie ujawniają się w trakcie terapii ani bezpośrednio po jej zakończeniu, lecz pojawiają się po miesiącach lub latach. Nalezą do nich zarówno wtórne nowotwory, jak i uszkodzenie układu nerwowego związane z wcześniej powszechnie stosowaną radioterapią ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Wtórna białaczka jest konsekwencją toksycznego działania na nowotwór niektórych cytostatyków, czyli leków, które uszkadzając DNA komórek nowotworowych, mogą jednocześnie powodować mutacje w zdrowych komórkach szpiku. Jeśli zaś chodzi o radioterapię OUN, to napromieniowanie rozwijającego się mózgu może prowadzić do trwałych zaburzeń poznawczych: trudności w uczeniu się, problemów z koncentracją i pamięcią, a w konsekwencji do obniżenia funkcjonowania społecznego i zawodowego w dorosłości. Badania potwierdzają, że dzieci leczone nowoczesnymi protokołami, omijającymi radioterapię profilaktyczną, osiągają istotnie lepszą adaptację społeczną i zawodową w porównaniu z ozdrowieńcami leczonymi według wcześniejszych standardów^{.[1],[2],[3],[4].}

Przeszczepienie szpiku kostnego jest metodą skuteczną, ale obciążoną poważnym ryzykiem. Organizm dziecka musi najpierw przyjąć komórki dawcy, co nie zawsze przebiega bez powikłań. Może dojść m.in. do tzw. choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD), gdy komórki dawcy zaczynają atakować zdrowe tkanki biorcy, lub do groźnych zakażeń w czasie, gdy odporność jest niemal całkowicie wyłączona.

Ponieważ u większości dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną (ALL), czyli z taką, w której szpik kostny zamiast dojrzałych komórek odpornościowych produkuje ich nieprawidłowe, niedojrzałe formy, sama chemioterapia daje szansę wyleczenia przekraczającą 80-90%, przeszczep w pierwszej linii leczenia stosuje się tylko wtedy, gdy standardowe metody są niewystarczające.

Czy nowoczesne leczenie białaczki u dzieci jest łagodniejsze niż kiedyś? Czy można wyleczyć białaczkę bez tak silnej chemioterapii?

Przełomem w ograniczaniu toksyczności leczenia jest immunoterapia, czyli strategia opierająca się nie na bezpośrednim niszczeniu komórek przez substancje chemiczne, lecz na precyzyjnym kierowaniu własnego układu odpornościowego pacjenta przeciwko komórkom nowotworowym. Prof. Szczepański wyjaśnia:

Blinatumomab to przeciwciało monoklonalne. Należy do klasy tzw. bispecyficznych przeciwciał angażujących limfocyty T (BiTE). Jego mechanizm, czyli wspominana wyżej bispecyficzność polega na jednoczesnym wiązaniu się ze specjalną strukturą – antygenem obecnym na komórkach białaczkowych oraz ze specyficznym receptorem na limfocytach T. W efekcie „zbliża" komórkę odpornościową do komórki nowotworowej i inicjuje jej zniszczenie. Kluczową zaletą kliniczną jest możliwość podawania leku ambulatoryjnie.

Oznacza to, że pacjent nie musi przebywać w szpitalu, ponieważ lek podawany jest w ciągłym wlewie przez specjalną pompę, którą może nosić przy sobie. Znaczny spadek lub całkowity zanik komórek odpornościowych, a w tym przypadku limfocytów B, czyli tak zwana aplazja, o której wspomina ekspert, jest przewidywalnym i odwracalnym skutkiem skutecznego działania leku. W związku z tym, skoro blinatumomab niszczy komórki z antygenem, eliminuje zarówno komórki białaczkowe, jak i prawidłowe limfocyty B odpowiedzialne za produkcję przeciwciał (immunoglobulin). Suplementacja immunoglobulin podawana dożylnie lub podskórnie pozwala w tym czasie utrzymać odporność pacjenta na poziomie chroniącym przed ciężkimi zakażeniami.

Jak będzie wyglądało leczenie białaczki u dzieci w przyszłości? Czy terapie na białaczkę staną się bezpieczniejsze?

Kierunek, w którym zmierza onkologia i hematologia dziecięca coraz wyraźniej wskazuje na model leczenia zindywidualizowanego i możliwie najmniej inwazyjnego. Jedną z najbardziej przełomowych technologii w tym kontekście jest terapia CAR-T:

Terapia CAR-T to metoda, w której lekarze pobierają komórki odpornościowe dziecka, a następnie w laboratorium przeprogramowują je tak, by potrafiły rozpoznawać i niszczyć komórki białaczkowe. Po powrocie do organizmu działają jak precyzyjnie nakierowana armia i w odróżnieniu od chemioterapii, mogą pozostawać aktywne przez długi czas. Po podaniu leku dziecko pozostaje pod ścisłą obserwacją przez co najmniej miesiąc, w związku z tym pierwsze dwa tygodnie zazwyczaj przebywa w szpitalu. To czas, w którym lekarze monitorują ewentualne powikłania: układ odpornościowy, pobudzony do intensywnego działania, może zareagować zbyt gwałtownie, wywołując wysoką gorączkę i spadki ciśnienia.

Współczesna medycyna potrafi jednak takie reakcje skutecznie opanować. Perspektywa rozszerzenia immunoterapii na dzieci, u których chemioterapia jest już wysoce skuteczna, pokazuje, że ambicją współczesnej onkologii jest nie tylko wyleczenie, lecz wyleczenie z jak najmniejszym śladem powikłań dla rozwijającego się organizmu.

Jeszcze niedawno wyleczenie było wszystkim. Dziś okazuje się, że to dopiero jedna połowa zadania. Druga – to dbanie o to, by ocalałe dziecko mogło żyć pełnią życia. Onkolodzy dobrze o tym wiedzą. I coraz skuteczniej dają temu odpowiedź – prawie jak układ odpornościowy w nowych metodach leczenia.

Co możesz zrobić?

1. Zapytaj lekarza, jakie działania niepożądane mogą pojawić się u Twojego dziecka w trakcie leczenia i po jego zakończeniu.
2. Zgłaszaj personelowi medycznemu każdą gorączkę, objawy infekcji, nietypowe osłabienie, duszność, krwawienia, siniaki, obrzęki lub inne zmiany, które Cię niepokoją.
3. Dopytaj, czy po zakończeniu terapii dziecko będzie wymagało dodatkowych kontroli, np. oceny pracy serca, odporności, rozwoju, pamięci lub koncentracji.
4. Jeśli dziecko ma trudności z nauką, skupieniem uwagi albo powrotem do codziennych aktywności, porozmawiaj o tym z lekarzem, psychologiem lub pedagogiem szkolnym.
5. Zachowuj dokumentację leczenia — informacje o zastosowanych lekach, badaniach, powikłaniach i zaleceniach mogą być ważne także w przyszłości.
6. Nie zostawaj z wątpliwościami samodzielnie. Warto pytać zespół medyczny o wszystko, co jest niejasne, także wtedy, gdy pytanie wydaje się drobne.

Bibliografia:

1. Gołąb J. et al., Immunologia wydanie 8, 2023, Wydawnictwo Naukowe PWN, ISBN: 9788301230081.

2. Sawicki W., Malejczyk J., Histologia, wyd. 2012, ISBN: 9788320043495.

3. Meadows A. et al, Second neoplasms in survivors of childhood cancer: findings from the childhood cancer survivor study cohort, Journal of Clinical Oncology 2009 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2738645/).

4. Pui CH, et al., Treating childhood acute lymphoblastic leukemia without cranial irradiation. New England Journal of Medicine 2009 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19553647/).

Smibert E. et al., Risk factors of intellectual and educational sequelae of cranial irradiation in childjhood acute lymphoblastic leukaemia, British Cournal of Cancer 1996 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8611389/).

5. Jacola L. et al., Cognitive, behavior and academic functioning in adolescent and young adult survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia: A report from the childhood cancer survivor study, Lancet Psychiatry 2017 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5056029/).

6. Hematoonkologia.pl Terapia CAR-T: Jak działa i kto może z niej skorzystać? (https://hematoonkologia.pl/informacje-dla-chorych/aktualnosci/id/8564-terapia-car-t-jak-dziala-i-kto-moze-z-niej-skorzystac).

Zachęcamy do skorzystania z Kalkulatora morfologii, który wspiera interpretację wyników badania krwi u dzieci oraz dorosłych.

Artykuł powstał we współpracy z Fundacją DKMS i Fundacją Carita.

    

---

Słowniczek

Ambulatoryjnie – w trybie niewymagającym hospitalizacji; pacjent otrzymuje leczenie i wraca do domu.

Antracykliny – grupa leków chemioterapeutycznych o wysokiej skuteczności, które mogą kumulatywnie uszkadzać serce.

Aplazja limfocytów B – znaczny spadek lub zanik komórek odpornościowych produkujących przeciwciała, będący przewidywalnym skutkiem niektórych immunoterapii.

Blasty – niedojrzałe, nieprawidłowe komórki krwi, które w białaczce namnażają się niekontrolowanie w szpiku kostnym.

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD) – powikłanie m.in. po przeszczepieniu szpiku, w którym komórki dawcy rozpoznają tkanki biorcy jako obce i zaczynają je atakować.

Cytostatyki – leki stosowane w chemioterapii, których zadaniem jest hamowanie podziałów komórek nowotworowych.

Erytrocyty – czerwone krwinki transportujące tlen do tkanek całego organizmu.

Immunoglobuliny – przeciwciała produkowane przez limfocyty B, chroniące organizm przed zakażeniami.

Immunoterapia – metoda leczenia wykorzystująca własny układ odpornościowy pacjenta do zwalczania komórek nowotworowych, zamiast bezpośrednio toksycznych substancji chemicznych.

Kardiotoksyczność – uszkodzenie mięśnia sercowego będące skutkiem ubocznym niektórych leków przeciwnowotworowych.

Leukocyty – białe krwinki stanowiące podstawę układu odpornościowego.

Neutrofile – rodzaj białych krwinek stanowiących pierwszą linię obrony przed bakteriami i grzybami.

Neutropenia – niebezpieczny spadek liczby neutrofilów we krwi, znacznie zwiększający ryzyko zakażeń.

Płytki krwi – drobne elementy morfotyczne krwi odpowiedzialne za jej krzepnięcie i zatrzymywanie krwawień.

Posocznica (sepsa) – ciężkie, uogólnione zakażenie organizmu, w którym drobnoustroje przedostają się do krwi i zagrażają życiu.

Późna toksyczność – powikłania leczenia, które nie pojawiają się od razu, lecz ujawniają się dopiero po miesiącach lub latach od zakończenia terapii.

Przeciwciało monoklonalne – laboratoryjna cząsteczka białkowa zaprojektowana tak, by precyzyjnie rozpoznawać i wiązać się z określonym celem na komórkach nowotworowych.

Przeszczepienie szpiku kostnego – procedura polegająca na podaniu pacjentowi zdrowych komórek macierzystych od dawcy, które mają odbudować prawidłowy układ krwiotwórczy.

Radioterapia OUN – napromieniowanie ośrodkowego układu nerwowego (mózgu i rdzenia kręgowego) stosowane w celu zniszczenia komórek białaczkowych w tym obszarze.

Remisja – ustąpienie objawów choroby i brak wykrywalnych komórek nowotworowych w organizmie.

Szpik kostny – gąbczasta tkanka wypełniająca wnętrze kości, odpowiedzialna za produkcję wszystkich komórek krwi.

Terapia CAR-T – metoda leczenia polegająca na pobraniu komórek odpornościowych pacjenta, ich przeprogramowaniu w laboratorium i podaniu z powrotem do organizmu w celu precyzyjnego niszczenia komórek białaczkowych.

Wtórny nowotwór – nowy nowotwór, który może pojawić się po latach jako odległe następstwo wcześniejszego leczenia onkologicznego.

FAQ – Najczęściej zadawane pytania

Czy leczenie białaczki u dzieci zawsze powoduje skutki uboczne?

Leczenie białaczki może wiązać się z działaniami niepożądanymi, ale ich rodzaj i nasilenie są indywidualne. Zależą m.in. od typu białaczki, zastosowanego schematu leczenia, wieku dziecka, chorób współistniejących oraz wrodzonej wrażliwości organizmu na terapię. Zespół medyczny monitoruje stan dziecka i reaguje na powikłania, gdy się pojawią.

Dlaczego podczas chemioterapii dziecko jest bardziej narażone na infekcje?

Chemioterapia działa na szybko dzielące się komórki. Oprócz komórek nowotworowych może wpływać także na prawidłowe komórki szpiku kostnego, który odpowiada za produkcję krwinek, w tym komórek odpornościowych. Gdy liczba neutrofilów spada, organizm ma mniejszą zdolność obrony przed bakteriami i grzybami.

Czym jest neutropenia i dlaczego jest niebezpieczna?

Neutropenia to obniżenie liczby neutrofilów, czyli rodzaju białych krwinek ważnych w ochronie przed zakażeniami. Przy głębokiej neutropenii nawet drobnoustroje, które zwykle nie stanowią dużego zagrożenia, mogą wywołać poważną infekcję. Dlatego gorączka u dziecka leczonego onkologicznie wymaga pilnego kontaktu z lekarzem.

Czy skutki leczenia mogą pojawić się po latach?

Tak. Niektóre powikłania mogą ujawnić się dopiero po miesiącach lub latach od zakończenia leczenia. Należą do nich m.in. kardiotoksyczność, zaburzenia poznawcze, wtórne nowotwory lub inne późne następstwa terapii. Z tego powodu ważne są regularne kontrole, także po zakończeniu leczenia.

Czy nowoczesne leczenie białaczki jest mniej obciążające niż dawniej?

W wielu sytuacjach leczenie jest dziś bardziej precyzyjne niż kiedyś. Lekarze ograniczają stosowanie metod, które wiążą się z dużym ryzykiem odległych powikłań, jeśli nie są konieczne. Coraz większą rolę odgrywa immunoterapia, która wykorzystuje mechanizmy układu odpornościowego i u części pacjentów może być mniej toksyczna niż intensywna chemioterapia.

Czym jest blinatumomab?

Blinatumomab to przeciwciało monoklonalne stosowane w leczeniu wybranych postaci ostrej białaczki limfoblastycznej. Pomaga układowi odpornościowemu rozpoznawać i niszczyć komórki białaczkowe. Może być podawany w ciągłym wlewie za pomocą specjalnej pompy, co u części pacjentów pozwala prowadzić leczenie w trybie ambulatoryjnym.

Czy terapia CAR-T może zastąpić chemioterapię?

Terapia CAR-T jest nowoczesną metodą leczenia stosowaną u wybranych pacjentów, szczególnie w określonych sytuacjach klinicznych, np. przy nawrocie lub oporności choroby. Nie jest rozwiązaniem dla każdego dziecka i nie zawsze zastępuje inne metody leczenia. O kwalifikacji decyduje wyspecjalizowany zespół medyczny.

Dlaczego opieka po leczeniu jest tak ważna?

Zakończenie terapii nie oznacza końca opieki medycznej. Dziecko może potrzebować dalszego monitorowania zdrowia, wsparcia odporności, oceny pracy serca, pomocy psychologicznej, rehabilitacji lub wsparcia edukacyjnego. Celem jest nie tylko leczenie choroby, ale także jak najlepsza jakość życia po terapii.