Jeszcze kilkadziesiąt lat temu głównym celem leczenia onkologicznego u dzieci było przede wszystkim ratowanie życia. Dziś, dzięki ogromnemu postępowi medycyny, nawet osiem na dziesięcioro najmłodszych pacjentów udaje się skutecznie wyleczyć. To sprawia, że coraz częściej mówi się nie tylko o samym przeżyciu, ale również o jakości życia po zakończeniu terapii.

Jednym z tematów, który jeszcze do niedawna pozostawał na marginesie rozmów o leczeniu nowotworów, jest płodność. Niektóre terapie przeciwnowotworowe mogą wpływać na zdolność posiadania dzieci w przyszłości, dlatego już na etapie planowania leczenia lekarze coraz częściej poruszają z rodzicami kwestie związane z onkopłodnością. Dla wielu rodzin jest to jedna z najtrudniejszych rozmów – odbywająca się w momencie ogromnego stresu, często tuż po usłyszeniu diagnozy choroby nowotworowej.

Leczenie onkologiczne u dzieci a płodność – które terapie niosą największe ryzyko?

„To trudne pytanie. Najwyższy potencjał uszkodzenia gonad (narządów płciowych) mają schematy zawierające duże dawki tak zwanych leków alkilujących, takich jak: cyklofosfamid czy ifosfamid. Stosujemy je u pacjentów z białaczkami, zwłaszcza białaczkami wysokiego ryzyka. Jednak grupą najbardziej narażoną są dzieci przygotowywane do transplantacji komórek krwiotwórczych” – odpowiada prof. Nigela Irga-Jaworska.

W chwili, gdy onkolog stawia diagnozę choroby nowotworowej u dziecka, dla rodziców najważniejsze staje się jedno pytanie: czy uda się je uratować? W cieniu walki o zdrowie i życie pojawia się jednak również inny, znacznie rzadziej poruszany temat – przyszłość dziecka po zakończeniu leczenia.

Chemioterapia, która ratuje – potrafi też niszczyć. Pod terminem leków alkilujących kryje się zbiór leków przeciwnowotworowych, które bezpośrednio uszkadzają DNA komórki, poprzez m.in. przyłączenie się do nici DNA i uniemożliwienie jej powielania. Wówczas komórka nie może się podzielić i ginie. Z tym działaniem wiąże się jednak pewne powikłanie, ponieważ grupa tych leków działa nieswoiście – niszczą zarówno chore, nowotworowe komórki, jak i te zdrowe, czyli m.in. komórki rozrodcze. Czy wpływ tych leków jest jednakowy dla każdego pacjenta?

„Stopień uszkodzenia gonad zależy od wielu czynników: wieku dziecka, stadium zaawansowania nowotworu, a także od innych metod terapeutycznych, takich jak okaleczająca chirurgia czy radioterapia. Tych czynników jest naprawdę wiele” – wyjaśnia prof. Irga-Jaworska.

Gonady to inaczej narządy płciowe – u chłopców są to jądra, a u dziewczynek jajniki. W zależności od rodzaju nowotworu medycyna przyjmuje odpowiedni schemat lekowy, w wyniku którego nie każde leczenie niesie takie samo ryzyko, jest wiele zmiennych, a każdy przypadek jest indywidualny.

Jak chronić płodność dziecka przed chemioterapią? 

U chłopców za produkcję plemników odpowiadają specjalne komórki, czyli spermatocyty. Spermatogeneza – proces powstawania i dojrzewania plemników zachodzi w jądrach. Kluczowym czynnikiem, który reguluje produkcję nasienia jest testosteron wytwarzany w komórkach Leydiga. Chemioterapia może zaburzyć możliwości wytwarzania nasienia dwutorowo, choć ma większy wpływ na spermatogenezę niż na produkcję testosteronu[1]. Znaczącą rolę odgrywa tutaj dawka leków alkilujących i specyfika właściwości komórek, o których wspomnieliśmy wcześniej.

„U dzieci mamy do dyspozycji kilka metod, jednak w przypadku chłopców nie jest ich wiele. Właściwie jedyną dostępną metodą jest krioprezerwacja nasienia. Aby ją przeprowadzić, chłopiec musi osiągnąć dojrzałość płciową, ale także pewnego rodzaju dojrzałość emocjonalną – bez tego procedura nie jest możliwa” – zaznacza specjalistka.

Barierą, która stoi na przeszkodzie, aby pobrać nasienie jest przede wszystkim dojrzałość płciowa. Chłopcy przed wejściem w okres dojrzewania fizjologicznie nie produkują nasienia. W związku z tym niemożliwym jest, aby zabezpieczyć materiał, np. poprzez krioprezerwację – czyli zamrożenie plemników, które zostałby wykorzystane w przyszłości. W środowisku naukowym wspomina się również o metodzie mrożenia (krioprezerwacji) tkanki jądrowej, ale nadal jest to metoda eksperymentalna[2].

Niemniej ważną kwestią, o której mówi prof. Irga-Jaworska jest temat dojrzałości emocjonalnej. Dla dzieci wchodzących w okres dojrzewania kwestie związane z intymnością często są źródłem wstydu. Sama procedura pobrania nasienia (masturbacja) dla dziecka niedojrzałego emocjonalnie może być traumatycznym przeżyciem, a dojrzałość emocjonalna to nie tylko kwestia komfortu – to również zdolność myślenia prospektywnego. Dzieci zazwyczaj skupione są na tym ,,co tu i teraz’’ – mały chłopiec może mieć więc trudność z wyobrażeniem sobie tego, że za jakiś czas może być ojcem i dlatego należy wykonać tę krępującą procedurę. W związku z tym świadoma zgoda zarówno rodziców, jak i pacjenta stanowi kluczowy warunek uznania całej procedury za etyczną oraz niewpływającą negatywnie na integralność psychiczną młodego pacjenta.

Jakie mamy dostępne metody ochrony płodności przed chemioterapią u dziewczynek?

„W przypadku dziewczynek sprawa jest jednocześnie trudniejsza i łatwiejsza. Trudniejsza, ponieważ najpopularniejsza metoda – pobranie i zamrożenie komórek jajowych, również wymaga osiągnięcia dojrzałości płciowej. Po drugie, potrzebujemy czasu na stymulację i pobranie, a nowotwory dziecięce z reguły mają bardzo dynamiczny przebieg. Często nie mamy dwóch czy trzech tygodni na to, by przeprowadzić procedurę ochrony płodności, zanim wdrożymy agresywne leczenie przeciwnowotworowe. Mimo to chciałabym zaznaczyć, że dziewczynki, niezależnie od wieku, mogą mieć zabezpieczaną płodność poprzez pobranie i zamrożenie tkanki jajnika. Taki zabieg można wykonać u dziecka w każdym wieku; mamy pacjentki dwu i trzyletnie, u których procedura została już przeprowadzona. Co istotne, nie wykonuje się go przed rozpoczęciem leczenia – wręcz przeciwnie – dopiero gdy dziecko osiągnie remisję, na dalszym etapie postępowania terapeutycznego” – zaznacza prof. Irga-Jaworska.

Jajniki to narządy, w których już od urodzenia znajduje się określona, niezmienna pula komórek rozrodczych – oocytów. W przeciwieństwie do męskiego układu rozrodczego, który produkuje plemniki nieprzerwanie przez całe życie, kobieta przychodzi na świat ze wszystkimi komórkami jajowymi. W związku z tym, kiedy chemioterapia niszczy oocyty – niszczy je bezpowrotnie.

O ile w przypadku nasienia mówiliśmy o dojrzałości płciowej i emocjonalnej jako warunku koniecznym, u dziewczynek sytuacja jest jednak bardziej złożona. Procedura pobrania i zamrożenia komórek jajowych wymaga nie tylko dojrzałości płciowej, ale również czasu potrzebnego na hormonalną stymulację jajników, która trwa zazwyczaj od dwóch do trzech tygodni. W przypadku agresywnych nowotworów wieku dziecięcego rozpoczęcie leczenia często nie może jednak zostać odroczone, co znacząco ogranicza możliwość przeprowadzenia całej procedury.

Alternatywą jest tak zwane OTC, czyli mrożenie tkanki jajnika, które działa jak przycisk pauzy. Nie wymaga stymulacji hormonalnej, nie wymaga dojrzałości płciowej, można ją wykonać w dowolnym momencie. Chirurg pobiera fragment tkanki jajnika, który zostaje zamrożony i przechowany, a dziecko niemal natychmiast może rozpocząć leczenie ratujące życie.

Jest jednak jedna istotna kwestia, którą prof. Irga-Jaworska podkreśla: zabiegu nie wykonuje się przed leczeniem. Tkankę jajnika pobiera się dopiero wtedy, gdy dziecko osiągnie remisję – jako element dalszego postępowania terapeutycznego. To ważna informacja dla rodziców, którzy mogliby sądzić, że decyzja musi zapaść w pierwszych godzinach po diagnozie.

O czym należy porozmawiać przed rozpoczęciem terapii? Prawo rodzica i obowiązek lekarza

Badania pokazują, że posiadanie potomstwa dla wielu dorosłych jest czymś więcej niż biologiczną zdolnością – to element tożsamości, poczucia spełnienia i szczęścia. Dla ozdrowieńca, który wyleczył chorobę nowotworową w dzieciństwie, odkrycie bezpłodności w dorosłości może być drugim, trudnym doświadczeniem i źródłem ogromnego obciążenia emocjonalnego. Dlatego rozmowa o płodności nie dotyczy wyłącznie odległej przyszłości, ale jakości życia, z jakim młody pacjent wejdzie w dorosłość. 

„Rodzic przede wszystkim ma prawo do rzetelnej informacji i taką informację mamy obowiązek przekazać. Dotyczy ona zarówno rozpoznania, jak i sposobów leczenia, ale również powikłań terapii: zarówno tych nagłych, ostrych, jak i odległych. Gonadotoksyczność to powikłanie, które ujawnia się dopiero po czasie i wtedy też staje się problemem. Ale chcemy, żeby nasze dzieci były nie tylko zdrowe, lecz także szczęśliwe oraz żeby prowadziły normalne życie. A dla wielu dorosłych osób posiadanie potomstwa stanowi istotny element dobrostanu, zadowolenia, poczucia spełnienia. Dlatego my, lekarze, musimy o tym pamiętać. A rodzice – czasem mogą sami upomnieć się o tę informację po to, by rozmowa o ochronie płodności w ogóle się odbyła” – zwraca uwagę specjalistka.

Gonadotoksyczność to nic innego jak toksyczne działanie leczenia na gonady. Specyfiką tego powikłania jest to, że w odróżnieniu do większości skutków ubocznych chemioterapii, nie ujawnia się podczas leczenia. Staje się problemem dopiero wtedy, gdy wyleczone dziecko dorasta i zaczyna myśleć o założeniu własnej rodziny. Bezpłodność odkryta w dorosłości przez kogoś, kto jako dziecko wyleczył nowotwór, może być doświadczeniem głęboko destabilizującym, tym bardziej, że przychodząc z opóźnieniem, zaskakuje.

Onkologia dziecięca odniosła w ostatnich dekadach sukces, który jeszcze niedawno wydawał się nieosiągalny. Obecnie nawet osiem na dziesięcioro dzieci chorujących na nowotwory udaje się skutecznie wyleczyć. To osiągnięcie sprawia, że coraz większą uwagę poświęca się nie tylko skuteczności samej terapii, ale również jakości życia po zakończeniu leczenia. Życia rozumianego jako możliwości budowania relacji, realizowania planów i zachowania szansy na przyszłe rodzicielstwo. Rozmowa o płodności nie jest drugoplanowym elementem opieki. Jest integralną częścią nowoczesnego leczenia onkologicznego i nie powinna być odkładana na później.

Słowniczek:

Gonadotoksyczność – szkodliwy wpływ leczenia onkologicznego na gonady, który może prowadzić do trwałego upośledzenia płodności.

Gonady – narządy płciowe produkujące komórki rozrodcze i hormony płciowe. U chłopców są to jądra, u dziewczynek jajniki.

Komórki Leydiga – komórki jąder odpowiedzialne za produkcję testosteronu.

Krioprezerwacja – zamrożenie i przechowywanie materiału biologicznego (nasienia,

komórek jajowych lub tkanki) w celu wykorzystania w przyszłości.

Leki alkilujące – grupa leków przeciwnowotworowych działających poprzez bezpośrednie uszkodzenie DNA komórki. Należą do najskuteczniejszych, ale i najbardziej toksycznych dla komórek rozrodczych.

Myślenie prospektywne – zdolność do planowania i wyobrażania sobie przyszłości, rozwinięta w pełni dopiero w wieku dorosłym.

Oocyt – niedojrzała komórka jajowa. Kobieta rodzi się z określoną, nieodnawialną pulą oocytów.

OTC (Ovarian Tissue Cryopreservation) – krioprezerwacja tkanki jajnika. Metoda umożliwiająca zabezpieczenie płodności niezależnie od wieku i etapu dojrzewania pacjentki.

Remisja – ustąpienie lub znaczne zmniejszenie objawów choroby nowotworowej w odpowiedzi na leczenie.

Spermatogeneza – proces powstawania i dojrzewania plemników zachodzący w jądrach.

Transplantacja komórek krwiotwórczych – przeszczep szpiku kostnego lub komórek macierzystych krwi, stosowany m.in. w leczeniu białaczek. Poprzedzony jest chemioterapią o bardzo wysokim ryzyku gonadotoksyczności.

Bibliografia:

[1] Meistrich M. et al., Effects of chemotherapy and radiotherapy on spermatogenesis in humans (Fertil Steril, 2013)

[2] Oktay K. et al., Fertility Preservation in Patients with Cancer: ASCO Clinical Practice Guidline Update