Ostra białaczka limfoblastyczna

ALL to choroba nowotworowa układu krwiotwórczego wywodząca się z prekursorów limfocytów linii B lub T. Stanowi heterogenną grupę chorób charakteryzującą się występowaniem niedojrzałych komórek limfoidalnych (limfoblastów) w szpiku kostnym, krwi obwodowej oraz tworzeniem nacieków z takich komórek w różnych narządach. Limfoblasty wypierają prawidłowe komórki ze szpiku, co prowadzi do postępującego upośledzenia jego funkcji (objawiającej się m.in. niedokrwistością, małopłytkowością lub zaburzeniami odporności).

Przyczyny

Przyczyny rozwoju ALL pozostają nieznane. Wystąpienie ALL związane jest z wieloma niezależnymi czynnikami ryzyka, które powodują uszkodzenie genomu zdrowej komórki, w wyniku czego dochodzi do niekontrolowanego rozrostu patologicznej linii komórkowej. Istnieją określone zespoły o podłożu genetycznym predysponujące do wystąpienia białaczki, jak np. zespół Li-Fraumeni. Rodzeństwo dziecka z ALL ma nieznacznie podwyższone ryzyko rozwoju ALL w stosunku do dzieci nieobciążonych.

Objawy

Komórki białaczkowe namnażają się w szpiku kostnym, zatem produkcja prawidłowych komórek krwi jest zmniejszona. Dzieci mogą:

• szybciej się męczyć, być ospałe,
• mieć tendencję do siniaczenia i przedłużonych krwawień,
• krwawić z dziąseł lub nosa,
• mieć małe czerwone, brązowe lub fioletowe plamki na skórze (tzw. wybroczyny), które nie bledną pod uciskiem,
• częściej przechodzić infekcje,
• gorączkować,
• intensywnie się pocić, zwłaszcza w nocy,
• mieć powiększone węzły chłonne.

Objawy mogą pozornie imitować infekcję wirusową, co może utrudniać właściwą diagnozę.

Jak diagnozowane jest ALL?

Aby zdiagnozować ALL, należy wykonać liczne badania diagnostyczne. Badania morfologii krwi zwykle przedstawiają nieprawidłową liczbę białych krwinek i obecność nieprawidłowych komórek białaczkowych, a także niski poziom hemoglobiny i obniżoną liczbę płytek krwi. Biopsja szpiku jest wymagana do potwierdzenia diagnozy, m.in. za pomocą badania cytometrii przepływowej. Pobrany szpik służy też do wykrycia zaburzeń genetycznych i analizy tzw. minimalnej choroby resztkowej (MRD). Nakłucie lędźwiowe jest wykonywane, żeby sprawdzić, czy płyn mózgowo-rdzeniowy zawiera komórki białaczkowe. Wykonuje się też RTG klatki piersiowej, żeby uwidocznić ewentualne nacieki białaczkowe lub powiększone węzły chłonne w obrębie śródpiersia. Wszystkie badania diagnostyczne są konieczne do podjęcia prawidłowej decyzji dotyczącej leczenia.

Leczenie

Celem leczenia ALL jest eliminacja komórek białaczkowych i ponowne przywrócenie prawidłowej pracy szpiku kostnego. Chemioterapia stanowi główny element leczenia ALL w połączeniu z przyjmowaniem sterydów. Jest ona podawana wg planu leczenia (nazywanego protokołem leczniczym), który jest podzielony na fazy („bloki”).

Zależnie od wielu czynników, w tym najważniejszych zaburzeń genetycznych w komórkach białaczkowych i odpowiedzi na dotychczasowe leczenie, pacjent jest przypisywany do określonej grupy terapeutycznej.

Indukcja

Faza ta obejmuje intensywne leczenie mające na celu zniszczenie jak największej liczby komórek białaczkowych i zwykle rozpoczyna się w ciągu kilku dni od postawienia diagnozy. Faza indukcyjna trwa od 4 do 6 tygodni. Pod koniec leczenia indukcyjnego wykonywane jest badanie szpiku kostnego w celu potwierdzenia, czy w dalszym ciągu są obecne w nim komórki białaczkowe. Pobrana próbka jest badana za pomocą tzw. cytometrii przepływowej i metod molekularnych. Kiedy nie wykrywa się komórek białaczkowych, uznaje się, że pacjent jest w „remisji”.

Podczas leczenia indukcyjnego dziecko otrzymuje też chemioterapię do płynu mózgowo-rdzeniowego (chemioterapia dokanałowa). Jest to niezbędny element leczenia, nawet jeśli komórki białaczki nie są obecne w płynie mózgowo-rdzeniowym (tj. ośrodkowy układ nerwowy (OUN) nie jest zajęty przez ALL). Gdy stwierdza się zajęcie OUN, pacjenci otrzymują dodatkowe dawki chemioterapii dokanałowej oraz radioterapię.

Konsolidacja i reindukcja

Jest to kolejna faza leczenia, która w grupie wysokiego ryzyka może zawierać również immunoterapię. Podawanie kolejnych leków ma na celu utrzymanie remisji białaczki poprzez podanie dodatkowej chemioterapii. Szczegóły będą zależeć od grupy terapeutycznej, do której zostanie zakwalifikowany pacjent. Szczegółowo omawia je lekarz prowadzący, ponieważ zależy to od dotychczasowej reakcji na leczenie.

Leczenie podtrzymujące

Pozostała część leczenia, zwana leczeniem podtrzymującym, obejmuje chemioterapię o mniejszej intensywności. Pomimo tego jest niezwykle ważna jako część ogólnego planu leczenia. Obejmuje ona:

• leki doustne przyjmowane codziennie i w cyklach cotygodniowych,
• podanie chemioterapii dokanałowo.

Dziecko regularnie pojawia się na wizytach w poradni onkologicznej w celu monitorowania remisji i przebiegu leczenia, w trakcie których wykonane są badania laboratoryjne z krwi obwodowej.

Przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych (przeszczepienie szpiku kostnego)

Przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych może być konieczne u dzieci z ALL wysokiego ryzyka o dużym prawdopodobieństwie nawrotu choroby po zastosowaniu standardowej chemioterapii.

Nadzór po leczeniu

Większość dzieci z ALL (80-85%) zostaje wyleczona. Jeśli białaczka nawraca po początkowym leczeniu, zwykle dzieje się to w ciągu pierwszych 5 lat. Należy wówczas zastosować dalsze leczenie drugiej linii.

Po zakończeniu leczenia pacjent jest ściśle monitorowany podczas regularnych wizyt, aby upewnić się, czy nie ma nawrotu choroby nowotworowej i powikłań dotychczasowego leczenia. Po upływie 5 lat od zakończenia leczenia pacjenta można uznać za trwale wyleczonego z choroby nowotworowej.

Ostra białaczka szpikowa

W AML mamy do czynienia z niekontrolowaną i niepohamowaną nadprodukcją niedojrzałych komórek mieloidalnych (tzw. mieloblastów), jednego z rodzaju białych krwinek.

Istnieją różne podtypy AML, których znajomość jest potrzebna do podjęcia decyzji o właściwym leczeniu.

Przyczyny

Przyczyny rozwoju AML nie są w pełni poznane i stale pracują nad tym liczne grupy badawcze na całym świecie. Istnieją określone zespoły o podłożu genetycznym predysponujące do wystąpienia białaczki, jak np. zespół Downa. Rodzeństwo dziecka z AML ma nieznacznie podwyższone ryzyko rozwoju AML w porównaniu z dziećmi nieobciążonymi. Dzieci z chorobami z grupy niewydolności szpiku znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju AML.

Objawy

Komórki białaczkowe namnażają się w szpiku kostnym, zatem produkcja prawidłowych komórek krwi jest zmniejszona. Dzieci mogą:

• szybciej się męczyć, być ospałe,
• mieć tendencję do siniaczenia i przedłużonych krwawień,
• krwawić z dziąseł lub nosa,
• mieć małe czerwone, brązowe lub fioletowe plamki na skórze (tzw. wybroczyny), które nie bledną pod uciskiem,
• częściej przechodzić infekcje,
• gorączkować,
• intensywnie się pocić, zwłaszcza w nocy,
• mieć powiększone węzły chłonne,
• zgłaszać dolegliwości bólowe brzucha z powodu powiększonej wątroby, śledziony czy węzłów chłonnych,
• odczuwać bóle kostno-stawowe, nierzadko wybudzające w nocy.

Objawy mogą pozornie przypominać infekcję wirusową lub bakteryjną, co może utrudniać właściwą diagnozę.

Diagnostyka AML

Aby zdiagnozować AML, należy wykonać liczne badania diagnostyczne. Badania morfologii krwi zwykle pokazują obniżoną liczbę prawidłowych białych krwinek i obecność nieprawidłowych komórek białaczkowych, generalnie liczba leukocytów może być różna – zwiększona lub obniżona, ponadto występuje niedokrwistość i małopłytkowość. Punkcja aspiracyjna szpiku kostnego (pobranie z talerza biodrowego) jest wymagana do potwierdzenia diagnozy, m.in. za pomocą badania cytometrii przepływowej. Pobrany szpik służy też do wykrycia zaburzeń genetycznych chrakterystycznych dla danej białaczki oraz analizy tzw. minimalnej choroby resztkowej (MRD), czyli oceny odpowiedzi na leczenie. Określone zaburzenia genetyczne pozwalają na właściwe rozpoznanie podtypu AML, a dzięki temu właściwy dobór leczenia i monitorowanie choroby. Punkcja lędźwiowa z pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego do badań laboratoryjnych jest wykonywana, żeby sprawdzić, czy płyn mózgowo-rdzeniowy zawiera komórki białaczkowe. Wykonuje się również RTG klatki piersiowej, żeby uwidocznić ewentualne nacieki białaczkowe lub powiększone węzły chłonne. Wszystkie badania diagnostyczne pozwalają określić dokładnie podtyp białaczki oraz podjąć właściwą decyzję dotyczącą leczenia.

Leczenie

Celem leczenia AML jest eliminacja komórek białaczkowych i umożliwienie ponownie prawidłowej pracy szpiku kostnego. Polichemioterapia stanowi główny element leczenia AML. Dla każdego pacjenta na początku leczenia określony zostaje precyzyjny plan leczenia (tzw. protokół terapeutyczny), który jest podzielony na określone fazy, czyli bloki.

Indukcja

Faza ta obejmuje intensywne leczenie mające na celu zniszczenie jak największej liczby komórek białaczkowych i ustąpienie wszystkich objawów choroby. Zazwyczaj obejmuje dwa kursy (cykle) kombinacji leków chemioterapeutycznych. Po pierwszym cyklu chemioterapii zostanie wykonane badanie szpiku kostnego w celu potwierdzenia, czy nadal są w nim obecne komórki białaczkowe. Pobrana próbka jest badana za pomocą tzw. cytometrii przepływowej i genetycznych badań molekularnych. Kiedy nie znajduje się komórek białaczkowych, uznaje się, że pacjent jest w tzw. remisji.

Konsolidacja

Po pierwszych 2 kursach chemioterapii, jeśli dziecko jest w remisji, dalsze leczenie zależy od wyników badań genetycznych i MRD szpiku kostnego. W zależności od tych wyników badań, dziecko zostanie zakwalifikowane do odpowiedniego ramienia terapeutycznego (grupa standardowego lub wysokiego ryzyka). Plan leczenia zostanie szczegółowo omówiony przez lekarza dziecka, ponieważ zależy on od dotychczasowej reakcji dziecka na leczenie. Faza konsolidacyjna leczenia ma na celu zniszczenie wszelkich komórek białaczkowych, które mogły pozostać i przetrwać po leczeniu indukcyjnym, oraz powstrzymanie nawrotu AML.

Przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych (przeszczepienie komórek krwiotwórczych szpiku kostnego)

Dzieci z wysokim ryzykiem nawrotu AML w celu zmniejszenia ryzyka wznowy są poddawane przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych po zrealizowaniu standardowej chemioterapii. Zwykle wykonuje się go po 2 lub 3 cyklach chemioterapii, gdy dziecko jest w remisji. Dzieci z tej grupy są identyfikowane na podstawie wyników badań genetycznych szpiku kostnego i reakcji AML na leczenie. Dzieci, u których białaczka nawróci po konwencjonalnym leczeniu, również wymagają przeszczepienia szpiku kostnego po uprzednim uzyskaniu remisji choroby.

Leczenie białaczki ośrodkowego układu nerwowego

AML może czasami rozwijać się w ośrodkowym układzie nerwowym, tj. w mózgu i rdzeniu kręgowym. Można temu zapobiec, podając chemioterapię bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego podczas nakłucia lędźwiowego (chemioterapia dokanałowa). Chemioterapia dokanałowa jest zwykle podawana w trakcie nakłucia lędźwiowego wykonywanego w momencie diagnozy i w trakcie kolejnych kursów chemioterapii.

Nadzór po leczeniu

Po zakończeniu leczenia pacjent jest ściśle monitorowany podczas regularnych wizyt w poradni onkologicznej, aby upewnić się, czy nie ma nawrotu choroby nowotworowej i powikłań dotychczasowego leczenia. Po pewnym czasie wizyty w klinice nie będą już tak częste. Po okresie 5 lat od zakończenia leczenia, pacjenta uznaje się za wyleczonego z choroby nowotworowej i przekazuje pod opiekę lekarza rodzinnego.

Rokowanie przy rozpoznaniu białaczki jest bardzo indywidualne i zależy od wielu czynników. Przede wszystkim zależy od rodzaju białaczki, grupy ryzyka, czasu uzyskania remisji, powikłań pojawiających się w czasie leczenia, wieku pacjenta oraz chorób współistniejących. Na podstawie wyżej wymienionych czynników ryzyka, zwłaszcza rodzaju białaczki, rokowania co do trwałości remisji i wyleczenia mogą być różne.