Przepisywanie nielicencjonowanych leków lub stosowanie „poza rejestracją” leków przeznaczonych dla dorosłych pacjentów w leczeniu nowotworów u dzieci jest w dużej mierze normą. Wynika to z faktu, że zapadalność na nowotwory wśród dzieci jest stosunkowo niska w porównaniu z dorosłymi, co zniechęca przemysł farmaceutyczny do inwestowania w badania kliniczne w tej grupie pacjentów.

– Z jakiegoś powodu powszechnie przyjęto, że leczenie dzieci chorych na nowotwory za pomocą leków przeznaczonych dla dorosłych poza wskazaniami rejestracyjnymi jest standardem – mówi prof. Ruth Ladenstein, koordynatorka projektu Europejskiej Sieci Referencyjnej Onkologii Dziecięcej i członek Unijnej Rady Misyjnej ds. Nowotworów. – Jeśli przejrzymy literaturę naukową lub internetowe bazy danych, znajdziemy wiele leków, które są testowane u dorosłych, ale z których dzieci są wykluczone. Głównym powodem jest fakt, że branża „nie widzi rynku” – dodaje. – Naprawdę nadszedł najwyższy czas, aby otrzymywać leki lepiej dostosowane do wieku pacjentów i poszczególnych typów nowotworów.

Oto pięć faktów, które należy wiedzieć o różnicach pomiędzy chorobami nowotworowymi u dorosłych a u dzieci oraz o tym, jak lepiej radzić sobie z chorobą u pacjentów pediatrycznych:

1. Nowotwory pediatryczne i wieku dorosłego nie są takie same

Według prof. Ladenstein czynniki środowiskowe i związane ze stylem życia odgrywają kluczową rolę w występowaniu chorób nowotworowych u dorosłych, a wprowadzanie zmian, takich jak zmniejszenie spożycia alkoholu, rzucenie palenia czy zdrowe odżywianie, może nawet o 40% zmniejszyć częstość występowania śmiertelnych nowotworów w tej grupie. 

U dzieci czynniki środowiskowe nie wydają się natomiast mieć bezpośredniego wpływu, a tylko niewielka część nowotworów wieku dziecięcego jest spowodowana genetyką. – Podejrzewamy, że niektóre czynniki środowiskowe mogą odgrywać pewną rolę, ale w bardzo pośredni sposób i nie są one tłumaczone jako efekt „jeden do jednego”, jak to widzimy w przypadku nowotworów dorosłych – wyjaśnia prof. Ladenstein.

– Większość nowotworów wieku dziecięcego ma tendencję do pojawiania się w pierwszych latach życia i jest znacznie bardziej agresywna niż nowotwory dorosłych – tłumaczy Kjeld Schmiegelow, profesor pediatrii na Uniwersytecie w Kopenhadze, doradca Unijnej Rady Misyjnej ds. Nowotworów. – Czas od pierwszych objawów do diagnozy w większości przypadków jest stosunkowo krótki – mówimy tutaj o dniach, tygodniach lub miesiącach.

Pomimo niewielkiej liczby terapii dostosowanych do młodszych grup wiekowych wskaźniki przeżycia u dzieci są imponująco wysokie – w krajach europejskich aż 80% pacjentów nie choruje po pięciu latach od diagnozy. Obecnie w Europie żyje około pół miliona osób, które przeżyły nowotwór w dzieciństwie. Dla kontrastu, pięcioletnie przeżycie w przypadku nowotworów dorosłych w Europie mieści się w zakresie 54,5%, a odsetek ten jest wyższy w krajach wysoko rozwiniętych Europy Zachodniej.

– Jednak dziecko, które zostanie uznane za wolne od choroby, czyli nie ma objawów nowotworu złośliwego pięć lat po diagnozie, prawdopodobnie zostało wyleczone – mówi prof. Schmiegelow. – Dorośli mogą nawrócić 5, 10, 15 lat później.

2. Leki zatwierdzone do stosowania u dorosłych są standardem leczenia nowotworów u dzieci

Każdego roku w Europie odnotowuje się 35 000 nowych przypadków nowotworów u dzieci i młodzieży. Gdy uwzględni się pacjentów dorosłych, liczba ta wzrasta do 3,7 miliona.

– Biorąc pod uwagę tę dużą rozbieżność, w populacji młodszych pacjentów jest po prostu zbyt mało osób, aby wzbudzić zainteresowanie przemysłu farmaceutycznego – twierdzą naukowcy. Spośród 150 leków przeciwnowotworowych opracowanych w ciągu ostatniej dekady tylko 9 zostało zatwierdzonych dla dzieci.

Mimo to onkolodzy pediatryczni dokładają wszelkich starań, aby prowadzić badania w instytucjach akademickich i dostosowywać leki zarejestrowane dla dorosłych również dla młodszych pacjentów. Zazwyczaj naukowcy sprawdzają kombinacje i strategie dawkowania dla chemioterapeutyków, które są na rynku od lat, ale nigdy nie zostały przetestowane w wystarczającym stopniu u dzieci.

W przypadku leków dla dorosłych instytucje akademickie są zazwyczaj kontraktowane i opłacane za prowadzenie badań zainicjowanych przez firmę farmaceutyczną. Poza przypadkami, w których firmy farmaceutyczne są proszone o prowadzenie badań na dzieciach przez organy regulacyjne, w przypadku nowotworów dziecięcych ciężar prowadzenia badań spoczywa na niezależnych onkologach. Zazwyczaj naukowcy kontaktują się z firmą i pytają, czy mogą liczyć na darmowe zaopatrzenie badania, podczas gdy koszt jego przeprowadzenia i ustanowienia niezbędnych międzynarodowych sieci pozostaje w kompetencji niezależnych fundacji badawczych.

– Nie ma wątpliwości, że istnieje problem z finansowaniem (w przypadku badań pediatrycznych) – twierdzi prof. Schmiegelow, podkreślając potrzebę, aby środowisko akademickie, krajowi decydenci i przemysł farmaceutyczny promowali rozwój odpowiednich do wieku terapii nowotworów u dzieci. – Można zapytać, czy naprawdę warto poświęcić tak wiele środków na rzadkie choroby i odpowiedź brzmi: warto – powiedział, wskazując, że 1 na 5 zgonów dzieci w Europie jest spowodowany nowotworem. – Jeżeli spojrzymy na wskaźniki przeżycia dzieci z chorobą nowotworową sięgające 30 lat wstecz i dzisiaj, to są one coraz lepsze dzięki temu ogromnemu wysiłkowi akademickiemu. Niestety brakuje stale finansowanych ze środków publicznych systemów wspierających taką międzynarodową współpracę – dodaje.

3. Wskaźniki przeżycia nowotworu u dzieci różnią się znacznie w Europie Wschodniej i Zachodniej

Niestety, nie wszystkie dzieci korzystają z postępów w opiece onkologicznej — w Europie Wschodniej wskaźniki przeżycia nowotworów u dzieci są o 20% niższe niż w pozostałej części Europy.

– Wskaźniki przeżycia są powiązane z systemami opieki zdrowotnej na poziomie kraju i narodowymi budżetami zdrowotnymi, więc częściowo winne są różnice społeczno-ekonomiczne między wschodem a zachodem – mówi prof. Ladenstein. – Potrzebne są zasoby w postaci personelu, aby wprowadzić dzieci do badania. Potrzebny jest również dostęp do wszystkich dostępnych leków, aby zapewnić odpowiedni standard leczenia nowotworów. Chemioterapeutyki, które często służą jako podstawa leczenia nowotworów, nie są jednakowo dostępne w całej Europie – mówi, przyznając, że rodzice „przemycają” leki z Europy Zachodniej, aby wypełnić lukę.

Wszystkie ośrodki leczenia w Europie powinny należeć do sieci badań klinicznych nad nowotworami, ponieważ w ten sposób uczą się, jak radzić sobie z wyzwaniami terapeutycznymi, takimi jak niewystarczająca skuteczność leczenia, poważna toksyczność, dostosowywanie dawkowania leków do tolerancji czy tworzenie kombinacji leków stosowanych u pacjentów słabo reagujących na terapię. – Ta wiedza, która została zgromadzona w ciągu ostatnich kilku dekad, często ogranicza się do sieci lekarzy w instytucjach akademickich, które uczestniczą w badaniu – wyjaśnia prof. Schmiegelow. – Nie jest ona spisana jak przepis na gotowanie. Nie ma jednego czynnika, który wyjaśniałby, dlaczego dzisiaj radzimy sobie o wiele lepiej. To tysiące elementów układanki, które dokonały zmiany.

Profesor Schmiegelow przewiduje, że Europa Wschodnia nadrobi zaległości, gdy zacznie współpracować z instytucjami w Europie Zachodniej. – Wyobrażam sobie, że w ciągu najbliższych 20 lat zobaczymy ogromną poprawę wskaźników wyleczeń w Europie Wschodniej.

4. Większość dzieci, które przeżyły nowotwór, cierpi z powodu długotrwałych skutków ubocznych

W wyniku pozarejestracyjnego stosowania leków dla dorosłych, dwie trzecie wszystkich dzieci, które przeżyły nowotwór, doświadcza długotrwałych problemów zdrowotnych.

– Niektóre z tych toksycznych skutków ubocznych są niedopuszczalne, ponieważ mają znaczący wpływ na jakość życia. Mogą to być ogromne zaburzenia poznawcze; może być tak, że dochodzi do takiego uszkodzenia jednego z narządów, że konieczne jest jego przeszczepienie. W niektórych przypadkach cena za wyleczenie jest po prostu zbyt wysoka. I nie wiemy dzisiaj, jak zidentyfikować tych pacjentów – mówi prof. Schmiegelow. – To poważny problem, który wymaga wprowadzenia zmian – dodaje prof. Ladenstein, zauważając, że głównym problemem jest brak odpowiednich badań nad najczęściej stosowanymi lekami u dzieci. Podkreśla, że nie chodzi tylko rodzaj nowotworu, ale także o odpowiednie dawkowanie leków u pacjentów od niemowlęctwa do wieku nastoletniego.

5. Aby przyspieszyć leczenie nowotworów u dzieci, naukowcy muszą współpracować z osobami opracowującymi nowe terapie dla pacjentów dorosłych

Aktualnie większość pacjentów jest leczona z użyciem konwencjonalnych leków i zabiegów chirurgicznych. Jednak według naukowców nowe osiągnięcia w immunoterapii napawają optymizmem. Prof. Ladenstein jest członkiem zespołu, który opracował immunoterapię zwiększającą przeżywalność o 20% u pacjentów z neuroblastomą – rzadką postacią nowotworu dziecięcego, która rozwija się z niedojrzałych komórek nerwowych.

– Myślę, że wiele jeszcze przed nami, ale wprowadzenie immunoterapii w leczeniu neuroblastomy stanowi duży krok naprzód – twierdzi. Dodaje, że jednym ze sposobów na przyspieszenie badań nad leczeniem nowotworów u dzieci jest współpraca z naukowcami, którzy opracowują nowe mechanizmy terapii dorosłych pacjentów. Na przykład niedawno odkryto, że inhibitory ALK, używane w terapii raka płuc, są skuteczne w leczeniu niektórych pacjentów z neuroblastomą.

– Można ekstrapolować podobne sposoby działania, a następnie potencjalnie skorzystać ze wspólnego rozwoju na dość wczesnym etapie – powiedziała prof. Ladenstein. – Myślę, że w przyszłości musimy po prostu grać w nasze karty o wiele mądrzej.

Na podstawie: Five things to know about childhood cancer