Trudna do zdiagnozowania, nieprzewidywalna, stygmatyzująca: tak często mówi się o neurofibromatozie typu 1 (NF1). W klinice, którą Pani Profesor kieruje, są również dzieci z tą chorobą. Czy tak rzeczywiście wygląda obraz neurofibromatozy?

Neurofibromatoza typu 1 jest najczęstszą postacią neurofibromatoz, chorób z grupy neurodermatoz. U ich podłoża leżą skomplikowane genetyczne zaburzenia, w wyniku których pojawiają się zmiany na skórze i w układzie nerwowym. Neurofibromatoza typu 1, zwana była wcześniej chorobą von Recklinghausena. Jest spowodowana mutacją w genie NF1. Najczęstszymi objawami są zmiany skórne: plamy (zwane plamami koloru kawy z mlekiem) i liczne guzki, które mogą występować w różnych częściach ciała. Wraz z postępem choroby mogą dołączać się inne objawy, jak skrzywienie kręgosłupa, problemy ze wzrokiem, zaburzenia neurologiczne, w tym drgawki. U niektórych dzieci z neurofibromatozą typu 1 pojawiają się trudności w uczeniu się, zaburzenia zachowania i rozwoju psychomotorycznego. Niektóre z guzów łagodnych mogą zezłośliwieć, dlatego konieczna jest czujność onkologiczna, by jak najwcześniej rozpoznać taką zmianę, wymagającą zupełnie innego leczenia.

Jest to choroba nieprzewidywalna – nie wiadomo, jak będzie przebiegała u konkretnego pacjenta. Problemem jest też stygmatyzacja chorego. Pacjent z w pełni rozwiniętym obrazem neurofibromatozy, ze względu na wygląd, występowanie zniekształceń i guzów, może być źle postrzegany przez społeczeństwo. Zdarza się, że rodzice zdrowych dzieci zabraniają im bawić się z dziećmi z neurofibromatozą, z obawy przed „zarażeniem”. Z tego powodu chore dzieci często czują się odrzucane. Jeśli dziecko ma guzki lub inne zniekształcenia na skórze, to wstydzi się i czuje się gorsze. Może nie chcieć chodzić do szkoły. Wraz z rozwojem choroby problemy dziecka narastają, ponieważ chodzi nie tylko o deformacje ciała, ale także o ból, który często się pojawia i narasta.

Z powodu nieuleczalności choroby i świadomości jej nieprzewidywalności, chorym towarzyszy wysoki poziom lęku, a nawet stany depresyjne. Pacjenci wiedzą, że jeśli pojawi się guz, który deformuje ciało, funkcjonowanie społeczne może się znacznie pogorszyć.

Jak wielu jest w Polsce pacjentów z NF1?

W Polsce jest ok. 11-13 tys. osób z tą chorobą, choć są to tylko dane szacunkowe, gdyż nie mamy dokładnego rejestru pacjentów z NF1. Spośród nich ok. 3 tys. stanowią dzieci. NF1 jest chorobą genetyczną, ale zdarza się jednak, że nikt z członków rodziny nie jest nią obciążony, gdyż w około 50 proc. przypadków występują spontaniczne mutacje prowadzące do jej rozwoju.

W Polsce jest wprowadzany model opieki koordynowanej nad pacjentami z neurofibromatozami. Dlaczego to tak ważne i jak Pani Profesor go ocenia?

Każda poważna choroba, która jest nieuleczalna i nieprzewidywalna, wymaga skoordynowanej opieki. Pierwsza poradnia fakomatoz powstała w szpitalu pediatrycznym w Bydgoszczy, później zostało stworzone Centrum Koordynowanej Opieki Medycznej nad Pacjentami z Neurofibromatozami i Pochodnymi im Rasopatiami w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. W 2020 roku, zgodne z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia, powstał pilotażowy program koordynowanej opieki, do którego zostały włączone cztery ośrodki: w Gdańsku, Bydgoszczy i dwa w Warszawie. Mogą się do nich zgłaszać pacjenci i lekarze z prośbą o konsultacje. W celu sprawowania jak najlepszej opieki nad pacjentami z neurofibromatozą zostały opracowane standardy postępowania.

Program pilotażowy będzie kontynuowany do końca 2024 roku i będą do niego dołączone kolejne ośrodki. Otrzymaliśmy właśnie informację, że Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie (obok ośrodka olsztyńskiego) zostanie włączony do tego programu. Bardzo się z tego cieszymy, gdyż opiekujemy się pacjentami z neurofibromatozą typu 1, również w najbardziej zaawansowanych postaciach, a także dziećmi, u których doszło do transformacji guzów do postaci złośliwych. Ponieważ w przypadku neurofibromatozy typu 1 guzy łagodne mogą transformować do złośliwych, to większość ośrodków onkologii i hematologii dziecięcej ma pod opieką takich pacjentów.

Nerwiakowłókniaki splotowate nie są guzami złośliwymi, jednak są bardzo poważnym objawem NF1. Jak funkcjonują pacjenci z nerwiakowłókniakami splotowatymi? Od niedawna na świecie jest zarejestrowany dla nich pierwszy lek. Czy faktycznie jest on przełomem?

Nerwiakowłókniaki splotowate to guzy, które rosną wzdłuż osłonek nerwowych, często osiągają bardzo duże rozmiary, mogą wrastać do narządów wewnętrznych, kanału kręgowego, ucha środkowego, a także zniekształcają kości i deformują kończyny i nie ma możliwości ich chirurgicznego usunięcia. W 2021 roku w Stanach Zjednoczonych został zarejestrowany przez FDA pierwszy skuteczny lek dla pacjentów z tymi guzami – selumetynib. Obecnie jest on już też zatwierdzony przez Europejską Agencję Leków (EMA) i można go stosować u dzieci od 3 roku życia. W tym roku w naszym ośrodku, w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL) zastosowaliśmy go u dwojga dzieci. Pierwszym pacjentem, u którego w czerwcu podaliśmy ten lek, jest 12-letni chłopiec z olbrzymim guzem stopy, który powodował ból i brak możliwości chodzenia.

Z niecierpliwością czekamy na podjęcie ostatecznej decyzji o refundacji selumetynibu. Wcześniejsze badania kliniczne wykazały dużą skuteczność tego leku. Ważne jest też to, że jest on dobrze tolerowany. Lek jest ogromną nadzieją dla najbardziej zaawansowanych postaci neurofibromatoz, w których chirurgiczne usuwanie guzów nie jest możliwe, gdyż są otoczone przez nerwy i naczynia krwionośne, wrastają do narządów wewnętrznych lub kanału kręgowego albo znajdują się w takim miejscu, gdzie niemożliwe jest wykonanie operacji, np. w miejscu skrzyżowania nerwu wzrokowego.

W przypadku tego pierwszego pacjenta widać efekty leczenia?

Guz u tego dziecka był ogromny, miał ok. 10 cm średnicy, powodował duże dolegliwości bólowe i utrudniał chodzenie. Obecnie zaczął się czwarty miesiąc stosowania leku. Stwierdzamy zmniejszenie się wymiarów guza, a przede wszystkim ustąpiły dolegliwości bólowe. Jakość życia pacjenta poprawiła się. Chłopiec jest szczęśliwy, gdyż zaczął ponownie chodzić i mógł w tym miesiącu uczestniczyć w klasowej wycieczce.

Pierwszym efektem, jaki obserwujemy u pacjentów po zastosowaniu leku, jest zahamowanie wzrostu guza, drugim – zmniejszenie się dolegliwości bólowych, a trzecim – zmniejszenie się rozmiarów guza.

Czy Pani zdaniem ten lek powinien być dostępny dla chorych z ciężką postacią choroby?

Tak, i bardzo się cieszę, że leczenie będzie kontynuowane u tych dwojga dzieci, u których włączyliśmy leczenie. Pozytywnie rozpatrzony wniosek RDTL oznacza możliwość leczenia przez trzy miesiące. Jeśli pacjent wymaga dalszego podawania leku i są jego efekty, to możemy wystąpić z wnioskiem na kolejne trzy miesiące. Dwoje naszych pierwszych pacjentów ma zapewniony lek, ale mamy w obserwacji kolejne dzieci, u których chcielibyśmy podać selumetynib. Dlatego z niecierpliwością czekamy na możliwość stosowania go, np. w ramach programu lekowego.

Co według Pani Profesor jest dziś najważniejsze, jeśli chodzi o poprawę leczenia pacjentów z NF1?

Bardzo zależy nam na tym, by program kompleksowej opieki koordynowanej był kontynuowany i rozszerzany o kolejne ośrodki. Pacjenci z NF1 wymagają wielodyscyplinarnej (pediatra, onkolog chirurg, endokrynolog, neurolog, onkolog, okulista, genetyk i inni specjaliści w razie potrzeby) i skoordynowanej opieki. Niezbędne jest także wsparcie psychologiczne dziecka i jego rodziny oraz odpowiednia edukacja – zarówno pacjenta i jego rodziny, jak całego społeczeństwa, by osoby różniące się wyglądem nie były odrzucane.

Cieszymy się, że nasz szpital oraz ośrodek w Olsztynie będą włączone do programu opieki koordynowanej nad pacjentami z NF1. Mamy pod opieką pacjentów z NF1, a część z nich jest też pod opieką znajdujących się w naszym szpitalu innych poradni – m.in. neurologicznej, neurochirurgicznej, okulistycznej, genetycznej. Do programu powinny zostać włączone także inne ośrodki mające pod opieką tych pacjentów: w Polsce jest 18 ośrodków onkologii i hematologii dziecięcej. Oczywiście, powinien istnieć organ koordynujący, który byłby odpowiedzialny za weryfikację rekomendacji dotyczących diagnostyki i leczenia, pomoc oraz konsultacje. Powinien też powstać rejestr pacjentów, gdyż obecne dane dotyczące ich liczby mają jedynie charakter szacunkowy. Problemem jest również często zbyt późne rozpoznawanie neurofibromatoz. U jednego z naszych pacjentów NF1 została zdiagnozowana dopiero, gdy miał 10 lat, mimo że już wcześniej widać było objawy choroby. Niestety, późne rozpoznanie NF1 zdarza się często; ten problem również wymaga szybkiego rozwiązania.

Czekamy też na refundację leku zbawiennego dla dzieci z nerwiakowłókniakami splotowatymi niemożliwymi do usunięcia. Lek ten jest ogromną nadzieją, oby tylko jak najszybciej można byłoby go zastosować u wszystkich pacjentów, którzy bezwzględnie tego wymagają.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

PL-15407

CHPL Koselugo - Materiał do pobrania

Artykuł powstał we współpracy z Astra Zeneca Pharma Poland Sp. z o.o.