Białaczki są najczęstszymi nowotworami wśród dzieci. Dokładna patogeneza mechanizmów prowadzących do rozwoju nowotworów hematologicznych w dalszym ciągu pozostaje nieustalona.
Mutacje germinalne predysponujące do nowotworzenia obecne są aż u 7-10% dzieci z chorobą nowotworową, co stanowi dużo większy odsetek w porównaniu do populacji dorosłych. Dzięki rozwojowi nowoczesnej technologii sekwencjonowania nowej generacji (ang. next-generation sequencing; NGS) możliwa jest poprawa jakości diagnostyki, klasyfikacji oraz wczesnej prewencji nowotworów wieku dziecięcego.
Ryzyko rozwoju nowotworów jest zmienne w poszczególnych zespołach genetycznych, np. zespół Nijmegen predysponuje u 70% pacjentów do rozwoju chorób mieloproliferacyjnych w wieku dziecięcym. Predyspozycje genetyczne związane z nowotworzeniem podzielono na trzy grupy:
- predyspozycje dziedziczne związane z inną dysfunkcją narządową,
- predyspozycje dziedziczne z wcześniej istniejącymi chorobami płytek,
- predyspozycje dziedziczne bez wcześniej istniejących chorób i dysfunkcji narządowej.
Do pierwszej kategorii zaliczono wrodzone zespoły nieprawidłowej naprawy DNA (zespół ataksja-teleangiektazja, zespół Nijmegen, zespół Blooma, xeroderma pigmentosum), zespoły niewydolności szpiku kostnego (niedokrwistość aplastyczna Fanconiego, dyskeratoza wrodzona, zespół Shwachmana i Diamonda, niedobór GATA2), wrodzone niedobory odporności (zespół hipoplazja chrząstek i włosów, zespół Wiskotta-Aldricha, zespoły SAMD9/SAMD9L), choroby z grupy RASopatii (zespół Noonan, nerwiakowłókniakowatość typu I, CBL-syndrome), aneuploidie (zespół Downa, zespół Klinefeltera, trisomia chromosomu 8). Kolejną grupę stanowią rodzinne małopłytkowości z predyspozycją do zachorowania na nowotwory układu krwiotwórczego spowodowane mutacjami w genach ETV6, RUNX1 oraz ANKRD26. Wykrycie mutacji wrodzonych predysponujących do nowotworzenia jest szczególnie utrudnione przy braku wyraźnych objawów klinicznych, np. w przypadku mutacjami genów CEBPA, DDX41, PAX-5, IKZF1, DICER1 czy w zespole Li-Fraumeni.
Zespoły genetyczne predysponujące do zachorowania na nowotwory powinny być podejrzewane w przypadku:
- obciążonego wywiadu rodzinnego z licznymi zachorowaniami wśród krewnych I i II stopnia, szczególnie w młodym wieku;
- wystąpienia wieloogniskowego nowotworu, w narządach parzystych, stwierdzenia mnogich nowotworów pierwotnych,
- dzieci z obecnymi wadami wrodzonymi i charakterystycznymi cechami fenotypowymi,
- diagnozy nowotworów rozwijających się typowo u dzieci z zespołami genetycznymi np. młodzieńcza białaczka mielomonocytowa (ang. juvenile myelomonocytic leukaemia, JMML)
- stwierdzenia wzmożonej toksyczności chemioterapii (Ripperger et al).
Jednakże tylko w 40% zdiagnozowanych nowotworach wieku dziecięcego stwierdza się obciążony wywiad rodzinny. Podkreśla to kluczową rolę wzmożonej czujności wśród pediatrów w celu wczesnego wykrycia dziedzicznej predyspozycji genetycznej do nowotworzenia.
W celu zapewnienia wysokiej jakości diagnostyki i leczenia chorób układu krwiotwórczego konieczna jest współpraca w wielodyscyplinarnym zespole złożonym m.in. z pediatry, hematoonkologa, genetyka oraz psychologa. Badania genetyczne identyfikujące mutacje somatyczne w komórkach nowotworowych są podstawą rozwoju medycyny spersonalizowanej. Umożliwiają wdrożenie terapii celowanej, np. zastosowania inhibitorów kinaz tyrozynowych w przypadku wykrycia mutacji JAK-STAT. Poradnictwo genetyczne odgrywa szczególną rolę w rozpoznawaniu zespołów dziedzicznej predyspozycji do nowotworów. Rozpoznanie mutacji germinalnych wpływa na sposób postępowania z pacjentem i członkami jego rodziny w zakresie badań przesiewowych, zabiegów profilaktycznych czy modyfikacji leczenia w przypadku wystąpienia nowotworu ze względu na ryzyko wzmożonych toksyczności. Umożliwia wprowadzenie zmian w diagnostyce nowotworów uwzględniających ominięcie badań z wykorzystaniem promieniowania jonizującego, takich jak tomografia komputerowa u pacjentów z zespołami nieprawidłowej naprawy DNA, np. zespołem Nijmegen. Dodatkowo wpływa na dobór dawcy, gdy konieczna jest transplantacja komórek macierzystych (ang. hematopoietic stem cell transplantation, HSCT).
Niezwykle istotne jest objęcie stałym nadzorem onkologicznym i wykonywanie regularnych badań przesiewowych u tych pacjentów. Jednakże nie ma jednoznacznych rekomendacji w tym zakresie. Podstawowym badaniem jest morfologia krwi z rozmazem wykonywana w regularnych odstępach czasowych. Dotychczasowe analizy wykazują, że wdrożona profilaktyka uwzględniająca wykonywanie corocznej biopsji szpiku ma największe znaczenie u pacjentów z podwyższonym ryzykiem rozwoju zespołów mielodysplastycznych (ang. myelodysplastic syndrome, MDS) oraz ostrej białaczki szpikowej (ang. acute myeloid leukaemia, AML) w przebiegu MDS (Porter et al). Należy również podkreślić, że ze względu na ryzyko rozwoju innych nowotworów, profilaktyka powinna obejmować dodatkowe badania. Przykładowo pacjenci z zespołem Li-Fraumeni powinni mieć wykonywane regularnie badania ultrasonograficzne jamy brzusznej i miednicy, rezonans magnetyczny (MRI) całego ciała oraz MRI mózgu (Kratz et al).