Stadium zaawansowania nowotworu w momencie rozpoznania to jedna z kluczowych zmiennych wpływających na przeżywalność. Mimo poprawy wyleczalności nowotworów wieku dziecięcego, od 20-30 lat obserwujemy stagnację, a dalsze udoskonalanie metod terapii w większości analizowanych chorób (mięsakach tkanek miękkich oraz kości, nerczaku zarodkowym) skutkuje jedynie nieznaczną poprawą wyników leczenia. Czynnikiem ograniczającym dalszy wzrost przeżywalności jest występowanie odległych przerzutów w momencie rozpoznania [1].

Wraz ze wzrostem długości czasu od pojawienia się objawów do rozpoznania zwiększa się liczba dzieci, które mają diagnozę postawioną w wyższym stadium zaawansowania, a punktem odcięcia, powyżej którego wykazano istotną statystycznie różnicę, są 3 tygodnie. W praktyce oznacza to, że w przypadku zauważenia u dziecka objawów alarmujących proces diagnostyczny nie powinien przekraczać tego czasu [2]. Niniejsze opracowanie stanowi próbę wskazania algorytmów diagnostycznych u dzieci, u których występują objawy mogące sugerować rozwój choroby nowotworowej, opierając się głównie na doborze odpowiednich badań laboratoryjnych i obrazowych.

W diagnostyce różnicowej oprócz chorób najczęstszych warto również w pierwszej kolejności dążyć do wykluczenia schorzeń zagrażających życiu pacjenta. W każdym przypadku podstawą prawidłowego procesu diagnostycznego jest dokładne zebranie wywiadu z rodzicem oraz dzieckiem, jak również staranne badanie przedmiotowe. 

Objaw alarmujący	Nowotwory, które uwzględniamy w diagnostyce różnicowej	Postępowanie
Objawy ogólne - utrata masy ciała - gorączka, stany podgorączkowe - nocne poty	-ostra białaczka -chłoniaki Hodgkina i nieziarnicze -histiocytoza z komórek Langerhansa  -nerwiak zarodkowy -nerczak zarodkowy - guzy kości (szczególnie mięsak Ewinga)	1. Morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP, OB. (ew. LDH, ANA, anty-dsDNA) 2. USG jamy brzusznej  3. RTG klatki piersiowej
Bladość skóry, śluzówek, cechy skazy krwotocznej, krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego	-ostra białaczka	1. Morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP 2. USG jamy brzusznej
Limfadenopatia	-ostra białaczka -chłoniaki Hodgkina i nieziarnicze -przerzuty guzów litych do węzłów chłonnych (nerwiak zarodkowy, mięsak) -histiocytoza z komórek Langerhansa	1. Morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP, OB (ew. LDH, ANA, anty-dsDNA, badania serologiczne w kierunku infekcji wirusowych, chorób odzwierzęcych) 2. USG węzłów chłonnych, USG jamy brzusznej  3. Rozważ antybiotykoterapię empiryczną (cefalosporyny/ amoksycylina/ klindamycyna) 4. Rozważ wykonanie RTG klatki piersiowej
Ból głowy, przedłużające się wymioty, nagle występujące objawy neurologiczne, zaburzenie równowagi	-guzy OUN	MR głowy z kontrastem jako złoty standard
Zez, leukokoria	-siatkówczak  -guzy OUN	Pilna konsultacja okulistyczna Rozważ MR głowy z kontrastem jeśli podejrzewasz guz OUN
Przewlekające się stany zapalne ucha, nosogardła, spojówek, nieustępujące pod wpływem leczenia, powiększenie migdałka podniebiennego jednostronne	-chłoniaki Hodgkina i nieziarnicze -mięsaki twarzoczaszki	Pilna konsultacja laryngologiczna, do rozważenia biopsja z badaniem histopatologicznym w Ośrodku Referencyjnym
Ból brzucha, powiększenie obwodu brzucha, wyczuwalny palpacyjnie guz, nawracające zakażenia układu moczowego, krwiomocz, zaparcie stolca	-guz jamy brzusznej lub miednicy mniejszej (nerwiak zarodkowy, nerczak zarodkowy, chłoniak nieziarniczy, mięsak, nowotwór zarodkowy, inne)	USG jamy brzusznej  MR miednicy mniejszej
Zmiany skórne o charakterze guzów, znamion barwnikowych, niewyjaśnione wysypki skórne, zmiany naczyniowe	-chłoniaki nieziarnicze -przerzuty do skóry guzów litych, np. nerwiaka zarodkowego -czerniak -nacieki skórne w AML -histiocytoza z komórek Langerhansa	Biopsja skóry z oceną histopatologiczną w Ośrodku Referencyjnym
Guz w obrębie kończyny/ tułowia	-mięsak -przerzuty do skóry guzów litych, np. nerwiaka zarodkowego	Badanie USG/RTG danego obszaru ciała Biopsja z oceną histopatologiczną w Ośrodku Referencyjnym
Bóle kostne	-ostra białaczka	1. Morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP (ew. ANA, anty-dsDNA) 2. USG jamy brzusznej
Kaszel przewlekający się, nieustępujący pod wpływem leczenia, duszność, ograniczenie tolerancji wysiłku	-ostra białaczka -chłoniaki Hodgkina i nieziarnicze -guz śródpiersia, np. nerwiak zarodkowy	1. Morfologia z rozmazem 2. RTG klatki piersiowej
Krwawienie z pochwy w wieku przedpokwitaniowym, masy groniaste wystające z pochwy	-mięsak -nowotwory zarodkowe	USG jamy brzusznej Pilna konsultacja ginekologa (w warunkach szpitalnych), biopsja z oceną histopatologiczną w Ośrodku Referencyjnym
Guz jądra	-nowotwory zarodkowe -mięsak	USG jąder Biopsja z oceną histopatologiczną w Ośrodku Referencyjnym
Bóle grzbietu korzeniowe	-guz OUN -mięsak -chłoniaki nieziarnicze	MR głowy i rdzenia kręgowego z kontrastem
Uwypuklenie w okolicy szpary pośladkowej	-nowotwory zarodkowe -mięsak	USG jamy brzusznej MR miednicy mniejszej
Kręcz szyi, przymusowe ustawienie głowy	-guzy OUN -chłoniaki nieziarnicze	MR głowy z kontrastem USG tkanek szyi
Moczówka prosta	-guzy OUN -nerczak zarodkowy	MR głowy z kontrastem USG jamy brzusznej
Zespół opsoklonii-mioklonii (z. Kinsbourne′a), zespół Hornera	nerwiak zarodkowy	USG jamy brzusznej RTG klatki piersiowej
Przewlekły świąd skóry	-chłoniak Hodgkina	1. Morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP, OB. (ew. LDH) 2. USG węzłów chłonnych, USG jamy brzusznej  3. Rozważ wykonanie RTG klatki piersiowej

Badania laboratoryjne

Podstawą diagnostyki laboratoryjnej w przypadku podejrzenia chorób nowotworowych jest morfologia krwi obwodowej z rozmazem ręcznym. W przypadku podejrzenia ostrej białaczki to badanie jest zwykle wystarczające, by stwierdzić charakterystyczne odchylenia (dwuliniową penię, najczęściej niedokrwistość i małopłytkowość) i prawidłowo pokierować pacjenta do ośrodka referencyjnego onkologii i hematologii dziecięcej w celu pogłębienia diagnostyki i diagnozy. W diagnostyce limfadenopatii wykonanie morfologii z rozmazem, a także CRP służy przede wszystkim ustaleniu, czy powiększenie węzłów ma podłoże infekcyjne. Wykonanie OB w diagnostyce chłoniaka Hodgkina jest ważnym badaniem i na jego podstawie pacjent jest kwalifikowany do odpowiedniej grupy terapeutycznej.  

Spoza koszyka świadczeń POZ badaniami, które mogą wnosić cenne informacje dla diagnostyki różnicowej są ANA, anty-dsDNA, które wskazują na autoimmunologiczne podłoże prezentowanych objawów, a także LDH, które jest znacznie podwyższone w przypadku chłoniaków. W przypadku podejrzenia infekcji wirusowych (EBV, CMV) można sięgnąć po badania serologiczne, a u pacjenta, u którego wywiad wskazuje na możliwość wystąpienia chorób odzwierzęcych diagnostykę można poszerzyć o badania w kierunku toksoplazmozy oraz bartonellozy.

Badania obrazowe

Diagnozując pacjenta w ramach POZ istnieje możliwość wykonania badania ultrasonograficznego, które ma ogromne znaczenie w diagnostyce chorób nowotworowych wieku dziecięcego. Guzy lite wywodzące się z tkanek pochodzenia płodowego (nerwiak zarodkowy, nerczak zarodkowy, wątrobiak zarodkowy) w większości zlokalizowane są w jamie brzusznej, dlatego warto sięgać po badanie USG jamy brzusznej w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej u najmłodszych dzieci. USG węzłów chłonnych wykonane w przypadku wystąpienia limfadenopatii niesie wiele informacji przydatnych w ustaleniu możliwego charakteru zmiany. Cechy złośliwości w badaniu ultrasonograficznym to oprócz wielkości: okrągły kształt, hipoechogeniczność, zatarta echostruktura. W badaniu dopplerowskim prawidłowy węzeł chłonny cechuje odwnękowy typ unaczynienia, dlatego obecność naczyń obwodowych również świadczy o patologicznym charakterze zmiany. 

W przypadku zaistnienia wskazań do wykonania badania rezonansu magnetycznego (MR) u dziecka kilkuletniego zachodzi konieczność uprzedniego znieczulenia ogólnego pacjenta, może zatem odbyć się jedynie w szpitalu, gdzie istnieje zaplecze anestezjologiczne. Lekarz POZ nie może wystawić skierowania na badanie MR w trybie ambulatoryjnym (np. u dziecka kilkunastoletniego, które nie wymaga znieczulenia ogólnego), dlatego proces diagnostyczny można pokierować poprzez konsultację specjalistyczną, np. neurologiczną, ale może to skutkować znacznym jego wydłużeniem. Oczekiwanie na wizytę u specjalisty w warunkach polskich często sięga kilku miesięcy, wobec tego taki schemat postępowania jest bardzo ryzykowny u dziecka z podejrzeniem nowotworu i może narazić pacjenta na opóźnienie rozpoznania choroby lub nagłe pogorszenie stanu zdrowia. Wykonanie tomografii komputerowej (KT) głowy z kontrastem może być łatwiej dostępne, jednak z uwagi na niższą czułość tego badania dla wykrywania zmian rozrostowych w OUN, szczególnie wychodzących z pnia mózgu, u pacjenta z klinicznym podejrzeniem nowotworu należy dążyć do wykonania badania MR nawet, gdy badanie KT nie wykazało nieprawidłowości.

Biopsja

W przypadku niewyjaśnionej limfadenopatii oraz guzów różnych okolic ciała złotym standardem jest wykonanie biopsji. Węzeł chłonny do badania należy pobierać w całości, wybierając taki, który jest najbardziej podejrzany o charakter złośliwy. Biopsję należy rozważyć, gdy powiększone są węzły nadobojczykowe lub istnieją przesłanki przemawiające za złośliwym charakterem zmiany w badaniu klinicznym, badaniach laboratoryjnych czy w ultrasonografii. Do czasu postawienia rozpoznania nie należy stosować glikokortykosteroidów, ponieważ mogą opóźnić właściwe rozpoznanie choroby rozrostowej [3.4].  

Biopsję guzów innych okolic ciała, np. w obrębie kończyn powinno poprzedzić wykonanie badania obrazowego.  Następnie pobranie materiału odbywa się w zależności od punktu wyjścia nowotworu w odpowiednim ośrodku referencyjnym. Zawsze należy dążyć do tego, by całość leczenia (począwszy od wstępnej diagnostyki, poprzez pobranie materiału do badania histopatologicznego) odbywało się w ośrodku wyspecjalizowanym w leczeniu nowotworów wieku dziecięcego. Przekazanie materiału do badania histopatologicznego do jednostki patomorfologii niemającej doświadczenia w badaniach nowotworów wieku dziecięcego niesie za sobą duże ryzyko postawienia niewłaściwego rozpoznania. Każdy preparat podejrzany o nowotwór złośliwy u dziecka podlega centralnej weryfikacji w ośrodku referencyjnym.

Podsumowanie

W większości przypadków lekarz w poradni POZ ma możliwość wykonania podstawowych badań laboratoryjnych, jak morfologia krwi obwodowej z rozmazem oraz obrazowych, jak badanie ultrasonograficzne czy rentgenowskie, w trybie natychmiastowym. Natomiast w przypadku trudności z dostępem do testów diagnostycznych, należy odpowiednio pokierować rodzica i dziecko w taki sposób, by pacjent nie musiał na nie długo oczekiwać. Skierowanie pacjenta do szpitala lub Poradni Onkologicznej w przypadku uzasadnionego podejrzenia nowotworu skraca w tym przypadku czas diagnostyki. Kluczem do prawidłowego rozpoznania, oprócz przeprowadzenie starannego badania jest uwzględnienie nowotworu w diagnostyce różnicowej. 

---

¹Perkins SM, Shinohara ET, DeWees T, Frangoul H. Outcome for children with metastatic solid tumors over the last four decades. PLoS One. 2014 Jul 8;9(7):e100396.

²Barełkowska M. Analiza epidemiologiczna nowotworów wieku dziecięcego w Wielkopolsce w latach 2004-2017. Rozprawa doktorska Promotor: Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Derwich. Poznań 2020.

³Styczyński J. Limfadenopatia u dzieci i dorosłych: zasady postępowania diagnostycznego. Acta Haematol Pol 2019;50(3):98-102.

⁴Matysiak M. Algorytm postępowania u dzieci z powiększonymi węzłami chłonnymi. Pediatria Dypl 2018:78-81.