Takie podejście do problemu niedokrwistości kryje w sobie jednak pewne niebezpieczeństwo, ponieważ nieraz odchylenia w parametrach układu czerwonokrwinkowego stanowią pierwszy objaw poważnej, zagrażającej życiu choroby i wymagają natychmiastowej interwencji terapeutycznej z jednoczesnym kompleksowym postępowaniem diagnostycznym.

Nie jest rzadkością sytuacja, w której nie udaje się odnaleźć powodu obniżonego poziomu hemoglobiny (Hb), co zobowiązuje lekarza opiekującego się pacjentem do jego bacznej obserwacji. Pomimo, że niedokrwistość najczęściej traktowana jest jako objaw innej patologii, to może stać się głównym problemem chorego, zwłaszcza gdy standardowe leczenie jest nieskuteczne lub wiąże się z dodatkowymi trudnościami. Nie należy zapominać, że niegroźna pozornie anemia, u osoby, u której się ja diagnozuje, przyczynia się do pogorszenia samopoczucia, wydolności organizmu i jakości życia. Z drugiej strony nieefektywne działanie układu krwionośnego utrudnia prowadzenie terapii związanych z innymi chorobami.

Zgodnie z definicją, niedokrwistość oznacza zmniejszenie stężenia Hb poniżej dwóch odchyleń standardowych od wartości prawidłowych. W praktyce poziomem odcięcia jest stężenie Hb niższe niż 11 g/dl (World Health Organization, WHO i National Comprehensive Cancer Network, NCCN). W zależności od poziomu Hb dzieli się ją na 3 stopnie ciężkości:

• łagodna – Hb 10–12,0 g/dl u kobiet, 13,5 g/dl u mężczyzn
• umiarkowana – Hb 8–9,9 g/dl
• ciężka – Hb 6,5–7,9 g/dl
• zagrażająca życiu – Hb <6,5 g/dl

Gdy jest to możliwe, leczeniem pierwszego rzutu jest doustna suplementacja żelaza. Takie postępowanie związane jest jednak ze skutkami ubocznymi nawet u 70% pacjentów i w większości są to zaburzenia żołądkowo - jelitowe. Dla niektórych są one tak uciążliwe, że prowadzą do samodzielnej rezygnacji chorego z przyjmowania preparatów żelaza. Udowodniono, że brak compliance między lekarzem a pacjentem to jeden z najczęstszych powodów niepowodzenia leczenia. W tej sytuacji jak i w przypadku konieczności szybkiego wyrównania niskich poziomów żelaza, lekarz musi sięgnąć po alternatywne metody suplementacji tego pierwiastka. Skuteczność można uzyskać dzięki zastosowaniu preparatów dożylnych.

Ten sposób postępowania wielu lekarzom kojarzy się jednak z różnymi komplikacjami lub brakiem doświadczenia i dlatego w opiece ambulatoryjnej jest rzadko stosowany. Ponadto inwazyjna droga podania i konieczność powtarzanych wizyt w miejscu, gdzie dokonuje się zabiegu dodatkowo zniechęca samych pacjentów. Przeszkodę stanowią też niejednokrotnie koszty oraz brak dostępu do tego typu terapii.

Niedobór żelaza wymaga jednak zawsze skutecznego leczenia i dlatego powinniśmy przekroczyć istniejące bariery i poprzez indywidualne podejście do problemu chorego, wybrać najlepszą opcję suplementacji. Dożylna droga podania staje się często jedynym rozwiązaniem. Istnieje coraz więcej badań, które dowodzą o bezpieczeństwie i skuteczności tej formy leczenia, zwłaszcza, jeśli sięga się po nowsze preparaty.

DLA KOGO ŻELAZO IV?

• Nietolerancja żołądkowo-jelitowych skutków ubocznych żelaza podawanego doustnie. Przykładami mogą być osoby starsze, kobiety w ciąży (które mają już objawy żołądkowo-jelitowe związane z ciążą) oraz osoby z pierwotnymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, u których skutki uboczne doustnego podawania żelaza mogą nasilać istniejące już dolegliwości
• Ciężka czy utrzymująca się i trudna do opanowania utrata krwi (np. teleangiektazje, żylaki)
• Operacje żołądka (bypass, resekcja), które zmniejszają wydzielanie kwasu żołądkowego i upośledzają wchłanianie żelaza z jelit
• Zespoły złego wchłaniania (celiakia, choroba Whipple'a, przerost bakterii)
• Drugi trymestr ciąży, jeśli poziom Hb jest mniejszy niż 10,5 g, lub w dowolnym momencie w trzecim trymestrze, gdy wiadomo, że doustne podanie żelaza nie zapewni odpowiedniej ilości żelaza rozwijającemu się płodowi
• Brak skuteczności doustnej podaży żelaza u pacjentów ze współistniejącym stanem zapalnym, który w mechanizmie podwyższenia hepcydyny może utrudniać jego wchłanianie
• Chęć ograniczenia długości trwania terapii - stosowanie dożylnego żelaza pozwala na podanie prawie pełnej dawki zastępczej w jednym lub dwóch wlewach. Oszacowano, że maksymalna ilość żelaza pierwiastkowego, jaką można wchłonąć po podaniu doustnego preparatu żelaza, wynosi 25 mg dziennie

Najwięcej doświadczeń potwierdzających skuteczność żelaza podawanego dożylnie zaobserwowano podczas leczenia kobiet w ciąży i osób z nieswoistym zapaleniem jelit, po operacjach żołądka lub z przewlekłą chorobą nerek.

DOSTĘPNE PREPARATY

Aktualnie na rynku światowym dostępne jest 5 preparatów żelaza podawanego w formie dożylnej, a różnice między nimi dotyczą kwestii kosztów i ilości podawanych dawek.

 

PREPARAT	STĘŻENIE ŻELAZA ELENTARNEGO (MG/ML)	DAWKOWANIE	KONIECZNOŚĆ WYKONANIA DAWKI TESTOWEJ PRZED PIERWSZYM PODANIEM
ferric carboxymaltose (FCM)	50	Waga ≥50 kg: 2 dawki 750 mg, podawane w odsępie conajmniej 7 dni Waga <50 kg: 2 dawki 15 mg/kg, podawane z odstępem co najmniej 7 dni	Nie jest wymagana
ferric gluconate (FG)	12,5	Wielokrotne dawki 125 do 187.5 mg	Niewymagana, ale zalecana u pacjentów z reakcją alergiczną na leki w wywiadzie
ferumoxytol	30	2 dawki 510 mg, podawane w odstępie 3 - 8 dni, lub pojedyncza dawka 1020 mg	Nie jest wymagana
iron sucrose (IS)	20	Wielokrotne dawki 200 to 300 mg	Niewymagana, ale zalecana u pacjentów z reakcją alergiczną na leki w wywiadzie
iron isomaltoside	100	Do 3 dawek 500 mg, podawanych przez 7 dni, lub pojedyncza dawka 20 mg/kg	Nie jest wymagana
low molecular weight iron dextran (LMW ID)	50	Wielokrotne dawki 100 mg, lub pojedyncza dawka 1000 mg podawana przez godzinę	25 mg (0.5 mL) przed pierwszą dawką

CO WARTO WIEDZIEĆ?

• Koszty – cena terapii żelazem dożylnym zależy od stosowanego preparatu i indywidualnych uregulowań obowiązujących w miejscu wykonywania zabiegu podania. LMW ID jest najtańsza.
• Długość wlewu – LMW ID podaje się przez ponad godzinę, natomiast inne produkty mogą być podawane szybciej.
• Liczba dawek - FCM, ferumoksytol lub LMW ID mogą zostać podane w czasie jednej lub dwóch wizyt.
• Dawka - oblicza się ją na podstawie masy ciała, aktualnego poziomu hemoglobiny oraz ilości żelaza pierwiastkowego na mililitr w produkcie. Nie udowodniono, że całkowite dawki powyżej 1000 mg żelaza pierwiastkowego są klinicznie przydatne.

Potrzebne informacje

· Masa ciała (body weight, BW) (kg)

· W przypadku otyłości zastosuj idealną masę ciała

· Stężenie hemoglobiny (g/dL) = Hb

· *Stężenie żelaza elementarnego w stosowanym preparacie dożylnym (mg/mL) = C

Przyjęte założenia

· Objętość krwi wynosi 65 ml na kilogram

· Docelowe stężenie hemoglobiny to 14 g/dL

· Każdy gram hemoglobiny zawiera 3.3 mg żelaza

· Dodatkowe żelazo do uzupełnienia zapasów w organizmie jest optymalne

Pośrednie obliczenia

· Objętość krwi (dL) = 65 (mL/kg) x masa ciała (kg) ÷ 100 (mL/dL)

· Niedobór hemoglobiny (g/dL) = 14 – aktualne stężenie hemoglobiny u pacjenta

· Niedobór hemoglobiny (g) = niedobór hemoglobiny (g/dL) x objętość krwi (dL)

· Niedobór żelaza (mg) = niedobór hemoglobiny (g) x 3.3 (mg Fe/g Hb)

· Potrzebna objętość dożylnego preparatu żelaza (mL) = niedobór żelaza (mg) ÷ C (mg/mL)

Końcowe obliczenia

· Niedobór żelaza w hemoglobinie (mg) = BW x (14 - Hb) x (2.145) + ewentualne dodatkowe żelazo do uzupełnienia zapasów jeśli jest wskazane (mg)

· Potrzebna objętość preparatu żelaza (mL) = BW x (14 - Hb) x (2.145) ÷ C (jeśli nie stosowano dodatkowego żelaza do uzupełnienia zapasów)

Przykład

· Kobieta o masie 60 kg ze stężeniem Hb 8g/dL. Stosowanym preparatem żelaza dożylnego jest iron sucrose (C = 20 mg żelaza elementarnego/mL). Nie stosowano dodatkowego żelaza do uzupełnienia zapasów.

· Niedobor żelaza w hemoglobinie = 60 x (14 - 8) x (2.145) = 772 mg żelaza

· Objętość potrzebnego preparatu iron sucrose = 60 x (14 - 8) x (2.145) ÷ 20 = 38.6 mL

*Stężenie żelaza elementarnego w różnych produktach: iron dextran: 50 mg/mL; iron sucrose: 20 mg/mL; ferric gluconate: 12.5 mg/mL; ferumoxytol: 30 mg/mL; ferric carboxymaltose: 50 mg/mL

Obliczanie dawki żelaza podawanego dożylnie u chorych dorosłych z niedoborem żelaza

• Ryzyko i premedykacja – ryzyko powikłań alergicznych związanych z podaniem jest niewielkie i kojarzy się głównie z preparatem HMW ID, który nie jest już obecnie stosowany. Nie zaleca się rutynowej premedykacji u pacjentów bez wywiadu astmy czy alergii na leki. W takich przypadkach podaje się profilaktycznie 125 mg metyloprednizolonu i leki przeciwhistaminowe H2, a u pacjentów z zapaleniem stawów 125 mg metyloprednizolonu i krótki cykl prednizonu (1 mg / kg dziennie doustnie przez cztery dni). Unika się leków przeciwhistaminowych H1. Każdy preparat należy podawać powoli, obserwując pacjenta pod kątem reakcji na wlew. Gdy przestrzega się powyższych zasad (i unika się stosowania HMW ID), ryzyko poważnych działań niepożądanych jest zredukowane do 1: 200 000.
  U <1% osób można zaobserwować wystąpienie niealergicznych reakcji związanych z wlewem, w tym samoograniczającej się pokrzywki, kołatania serca, zawrotów głowy oraz skurczu szyi i pleców. Reakcja niealergiczna polegająca na zaczerwienieniu twarzy oraz bólach mięśni w klatce piersiowej i plecach została nazwana reakcją Fishbane. Jej mechanizm nie jest do końca znany.
• Ryzyko infekcji – biorąc pod uwagę fakt, iż żelazo stanowi czynnik wzrostu dla bakterii a u pacjentów z dziedziczną hemochromatozą i przeładowaniem żelazem zaobserwowano zwiększone ryzyko niektórych poważnych infekcji bakteryjnych, sugeruje się, że leczenie żelazem iv może również zwiększać to ryzyko, ale dotychczasowe obserwacje nie potwierdziły tego. Unika się podawania żelaza iv u chorych z aktywną infekcją.
• Monitorowanie - efektywne leczenie skutkuje ustąpieniem objawów, umiarkowaną retikulocytozą (szczyt po 7–10 dniach) i normalizacją poziomu hemoglobiny po 6–8 tygodniach. Żelazo na ogół podaje się do czasu osiągnięcia właściwego poziomu ferrytyny i nasycenia transferyny. Gdy parametry te nie są zgodne, bardziej adekwatna zdaje się być ocena nasycenia transferyny (TSAT), gdyż ferrytyna jako białko ostrej fazy może być podwyższona u chorych ze współistniejącym procesem zapalnym. Całkowity zapas żelaza w organizmie u dorosłych mieści się na ogół w zakresie 5 mg / kg u kobiet i 10 mg / kg u mężczyzn, dlatego korekta anemii i uzupełnienie zapasów żelaza może wymagać podania nawet grama lub więcej żelaza pierwiastkowego.

Anemia, choć wydaje się być niegroźnym, powszechnie znanym problemem i zwykle wymaga zastosowania prostego, niezmiennego od dawna schematu leczenia, nigdy nie powinna być ignorowana. Efektywna korekta parametrów czerwonokrwinkowych jest zawsze konieczna, nawet jeśli wymaga zastosowania inwazyjnych sposobów postępowania jak podawanie żelaza w formie dożylnej. Nowe, bezpieczniejsze preparaty oraz pozytywne wyniki dotychczasowych doświadczeń przyczyniły się do coraz większej dostępności i częstszego podawania żelaza dożylnie w wybranych grupach pacjentów.

Praktyczne porady i wyniki badań dotyczących suplementacji żelaza dostępne w artykule (link poniżej).

Zobacz bezpłatnie całą publikację: Auerbach M., Treatment of iron deficiency anemia in adults