U dzieci z nowotworem należy działać błyskawicznie – po diagnostyce (tomografia, rezonans magnetyczny, dodatkowe badania obrazowe, laboratoryjne, biopsja) i postawieniu rozpoznania trzeba jak najszybciej wdrożyć leczenie, niestety nierzadko licząc się z zagrażającymi życiu powikłaniami po chemioterapii, ze zgonem włącznie – mówi ordynator Kliniki Onkologii w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” (CZD) prof. Bożenna Dembowska-Bagińska.
W informacji o pracy Kliniki Onkologii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” na stronie internetowej znajduje się zarys jej historii, opis realizowanych zadań klinicznych, przegląd leczonych chorób, fakty, dane medyczne. Dają wyobrażenie o ogromie podejmowanych tu działań w zakresie leczenia chorych pediatrycznych z nowotworami. Nie ma w tych opisach, co oczywiste, subiektywnego spojrzenia i emocji codziennej pracy na oddziale, trudu trafnego rozpoznawania chorób rzadkich, niepewności efektów podjętych decyzji, satysfakcji i smutku z powodzenia i niepowodzenia leczenia, a czasami bezradności na granicy życia i śmierci dziecka z chorobą nowotworową. To wszystko pojawia się w rozmowie z panią ordynator.
W Klinice jest 57 łóżek szpitalnych, w Oddziale Dziennym Chemioterapii sześć stanowisk. Są tu leczone dzieci z guzami litymi, m.in. z chłoniakami (białaczkami w Warszawie specjalizuje się Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej WUM prof. Michała Matysiaka) – wyjaśnia prof. Dembowska-Bagińska. Z Kliniki Neurochirurgii - siłą rzeczy - trafia tu najwięcej pacjentów z nowotworami OUN.
Kliniki Onkologii i Neurochirurgii oraz Zakłady Diagnostyki Obrazowej i Patologii (z Pracowniami: Autopsji, Immunologii, Onkopatologii i Biostruktury Medycznej, oraz Diagnostyki Histo- i Cytopatologicznej), a także Zakłady Genetyki Medycznej, Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej dysponują wspaniałym zespołem specjalistów i zapleczem. Pozwala im to koordynować leczenie nowotworów OUN w Polsce. Neuropatolog prof. Wiesława Grajkowska, specjalista w dziedzinie nowotworów OUN, Kierownik Pracowni Onkopatologii i Biostruktury Medycznej, od marca 2020 r. pełni funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie neuropatologii.
Tutaj powstał, jeszcze za czasów poprzedniego kierownictwa IP CZD, zwłaszcza kierownika Kliniki Onkologii prof. Danuty Perek, polski protokół leczenia dzieci z nowotworami OUN, we współpracy z ośrodkami zagranicznymi. Ukonstytuowała się też grupa dziecięcej neuroonkologii, a IP CZD stało się jednostką wiodącą wyspecjalizowaną w tym zakresie.
Pacjenci z nowotworami OUN stanowią 40% wszystkich chorych onkologicznych leczonych w Klinice. Jest to drugie co do częstości, po białaczkach, rozpoznanie choroby nowotworowej u dzieci. To najtrudniejsi pacjenci, z powodu samej choroby, ale też leczenia neurochirurgicznego, napromieniania i chemioterapii doświadczają bowiem odległych następstw terapii, dotyczących jednego lub wielu narządów. Wyleczeni, najczęściej manifestują późne następstwa neurologiczne, endokrynologiczne (zaburzenia wzrostu, dojrzewania), zaburzenia widzenia, uszkodzenie słuchu, deficyty poznawcze oraz w zakresie funkcjonowania - nie są w pełni zdrowi.
W leczeniu nowotworów OUN w ostatnich dekadach nie dokonał się równie spektakularny postęp jak w białaczkach czy chłoniakach – sądzi prof. Dembowska-Bagińska. Bardzo dobre wyniki uzyskuje się u dzieci z glejakami o niskim stopniu złośliwości (ponad 90% wieloletnich przeżyć), zaś wyleczenia rzędu 70-80% dotyczą pacjentów z rozpoznaniem medulloblastoma. W glejakach o wysokim stopniu złośliwości, np. w glioblastoma, przeżycia 5-letnie wolne od choroby stanowią kilkanaście procent, w rozlanych naciekających glejakach mostu (DIPG diffuse intrinsic pontimne glioma) średnia długość OS waha się między 8 a 12 miesięcy, trwale udaje się wyleczyć jedynie pojedynczych pacjentów. W nieoperacyjnych bądź rozsianych złośliwych nowotworach OUN, niereagujących na leczenie, wyniki są złe. Nie ma obecnie nowych skutecznych metod, pozostają jedynie próby modyfikacji istniejących protokołów bądź udział pacjentów w badaniach klinicznych (jeśli są prowadzone). W bardzo rzadko występujących nowotworach OUN nie opracowano dotychczas standardów leczenia, którymi można by się posiłkować – ubolewa prof. Dembowska-Bagińska.
Nowotwory OUN, heterogenna grupa chorób, to najczęściej glejaki o niższym stopniu złośliwości. Po interwencji neurochirurgicznej (gdy jest możliwa) nie wymagają dalszego leczenia. W glejakach nerwu wzrokowego wskazana jest chemioterapia, a leczenie neurochirurgiczne obecnie zalecane jest w wybranych przypadkach, tak by nie ryzykować uszkodzenia nerwu i utraty wzroku. W leczeniu nowotworów OUN jeszcze do niedawna leczono chirurgią i radioterapią, w wielu rozpoznaniach jest obecnie skuteczna chemioterapia, co poprawiło wyniki leczenia.
W ostatnich latach postęp w neuroonkologii dokonuje się na każdym polu. W 2016 r., dzięki postępowi badań molekularnych, WHO stworzyło nową klasyfikację nowotworów OUN, wyodrębniając podtypy znanych nowotworów, a wśród nowotworów dziecięcych - podtypy medulloblastoma, rdzeniaka płodowego o znaczeniu prognostycznym. Dzięki temu u części chorych można uzyskać bardzo dobre wyniki leczenia, przy mniej intensywnej terapii. W nowotworach mózgu nie zawsze zły wynik histopatologiczny, np. glejaka o wysokim stopniu złośliwości, oznacza zły przebieg (np. rozpoznanie glioblastoma w okresie noworodkowym).
W nowotworach OUN, w których zastosowano radioterapię, wzrasta ryzyko wtórnego nowotworu, najczęściej są to nowotwory śródczaszkowe, np. glejaki, oponiaki, nowotwory układu krwiotwórczego czy skóry. Żyje coraz więcej tzw. ozdrowieńców, ale często borykają się z kardiomiopatią polekową, drugim nowotworem, problemami endokrynologicznymi - schorzeniami zagrażającymi niepełnosprawnością, a nawet mogących prowadzić do zgonu. Dlatego tak ważne jest monitorowanie stanu zdrowia pacjentów wyleczonych.
Ponieważ aż 40% naszych chorych ma nowotwory OUN, zdarza się więc w Klinice leczyć osoby dorosłe (np. 30-letnie), które zachorowały na „dziecięcy” nowotwór mózgu i odnoszą korzyść z leczenia protokołem dziecięcym.
W przypadku złośliwych nowotworów OUN, w których radioterapia w interdyscyplinarnych działaniach odgrywa jedną z kluczowych ról, Klinika Onkologii stanowi jeden zespół z radioterapeutami. Współpracuje przy tym z Centrum Radioterapii Nowotworów Wieku Dziecięcego Narodowego Instytutu Onkologii przy ul. Wawelskiej w Warszawie (dr Marzanna Chojnacka leczy pacjentów, a po ukończeniu przez nich 18 lat monitoruje ich stan zdrowia).
Za ogromny sukces Kliniki Onkologii prof. Dembowska-Bagińska uważa nowoczesne, zgodne ze standardami światowymi, leczenie retinoblastoma. Wprowadzono je tu po raz pierwszy w Polsce 5 lat temu (selektywna chemioterapia podawana miejscowo, przez cewnik, do tętnicy ocznej, zamiast chemioterapii dożylnej). Poza aspektem medycznym (wyleczenie retinoblastoma i zachowanie widzenia) choroba ta ma aspekt estetyczny, ważny dla dziecka i jego rodziny, czyli zachowanie gałki ocznej. Gdy lekarzom udaje się zachować widzenie, zostawiają ją, czasem muszą ją usunąć od razu, po sprawdzeniu, czy nowotwór nie szerzy się do OUN. Zespół (okuliści, onkolodzy, radiolodzy interwencyjni) szkolił się m.in. za granicą, np. w Nowym Jorku (dzięki wsparciu finansowym działającej przy Klinice Fundacji „Ex Animo” oraz Fundacji „Kawałek Nieba”). Retinoblastoma to nowotwór rzadki, tymczasem dzieci chorych na niego w skali całej Polski, które tu trafiają co roku, jest 25-30, nie zaś kilka, kilkanaście, jak dawniej. To pozwala na gromadzenie doświadczenia, oferowanie dzieciom leczenia na poziomie światowym. Doskonałe zaplecze diagnostyczne pozwala na dostosowanie leczenia do sytuacji klinicznej. Stosuje się selektywną chemioterapię dotętniczą, co zwiększa szansę na zachowanie widzenia i gałki ocznej, albo, jeśli jest to niezbędne, chemioterapię systemową i chirurgię radykalną, jeśli występuje nie tylko zagrożenie utraty zdrowia i widzenia, ale i życia.
Kolejną specjalnością ośrodka są pacjenci z niedoborami odporności, będącymi składową różnych zespołów genetycznych o bardzo wysokim ryzyku powstania nowotworu, najczęściej chłoniaka. Wśród dzieci z niedoborem odporności wrodzonym najwięcej jest pacjentów z zespołem Nijmegen (NBS), rzadką chorobą, której przyczyną jest mutacja w genie NBT w chromosomie 8q21. U chorych z NBS występuje zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych, głównie wywodzących się z układu limfatycznego, w tym przede wszystkim chłoniaków nieziarniczych z limfocytów B i T, rzadziej białaczki limfoblastycznej lub chłoniaka Hodgkina. Znacznie zwiększona wrażliwość komórek u tych chorych na promieniowanie jonizujące i radiomimetyki utrudnia leczenie, pogarsza i tak zwykle niepomyślne rokowanie. Na skutek zaburzenia regeneracji tkanek z powodu wadliwej reperacji DNA powikłania po chemioterapii są bardzo ciężkie. W Klinice leczono ponad 20 takich pacjentów, podczas gdy na świecie w poszczególnych ośrodkach onkologii dziecięcej zaledwie dwoje – troje. Zdobyte w ten sposób doświadczenie znalazło wyraz w publikacji o wysokim wskaźniku cytowań w czasopismach międzynarodowych.
Domeną Kliniki stało się także leczenie chłoniaków u chorych z nabytymi niedoborami odporności (z jej deficytem, np. po przejściu przeszczepienia narządu litego: nerki lub wątroby, wymagających immunosupresji, narażonych na zakażenia np. wirusem Epsteina-Barr, będącym czynnikiem ryzyka powstania chłoniaka). U dzieci, trafiających tu często bezpośrednio spod opieki transplantologów, nie zawsze można zastosować protokoły stosowane przy leczeniu chłoniaków u pacjentów bez niedoboru odporności. Leczone są inaczej, często w stanie zero-jedynkowego zawieszenia między śmiercią a remisją choroby, ponieważ po przeszczepieniu narządowym nadal muszą kontynuować leczenie immunosupresyjne, a leczenie przeciwnowotworowe dodatkowo pogłębia u nich brak odporności, co bardziej niż zazwyczaj podczas leczenia onkologicznego naraża ich na ciężkie, w tym śmiertelne, powikłania terapii.
Kolejnym specyficznym obszarem działania Kliniki Onkologii IP CZD są pierwotne nowotwory wątroby: wątrobiak zarodkowy hepatoblastoma i rak wątrobowokomórkowy hepatocarcinoma. Z racji możliwości wykonania w IP CZD przeszczepienia wątroby u dziecka (Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów IP CZD jest jedynym takim ośrodkiem w Polsce) w przypadkach choroby zaawansowanej miejscowo trafiają tu wszystkie dzieci kwalifikujące się do tej metody leczenia. Tak więc i na tym polu zgromadzono ogromne doświadczenie, wykraczające poza zalecenia zawarte w protokołach leczenia. Obserwacje z praktyki klinicznej mają w terapii takich pacjentów ogromne znaczenie.
Zaplecze Kliniki Onkologii, czyli pracownie badań molekularnych i genetycznych nowotworów, wykorzystywane są do identyfikowania diagnostycznych i prognostycznych markerów biologicznych poszczególnych nowotworów, a także celów terapeutycznych. Badania wspierane są poprzez granty na finansowanie badań dodatkowych, a także Fundacje „Ex Animo” i „Nasze Dzieci”. Obecnie u znacznej liczby pacjentów wykonuje się badania molekularne w samym guzie oraz w krwi obwodowej.
Onkologia dziecięca obfituje w sytuacje mające negatywny wpływ na psychikę lekarza, przy jednoczesnej specyfice wymagającej intensywnej, pełnej poświęcenia pracy w warunkach szpitalnych, bez możliwości prowadzenia leczenia pacjentów w ramach praktyki prywatnej. Dlatego ta specjalizacja jest bardzo rzadko wybierana przez młodych lekarzy. Co roku pozostaje więcej miejsc rezydenckich niż zgłasza się chętnych do specjalizowania się w onkologii dziecięcej.
Onkologia i hematologia dziecięca są specjalizacjami jedynymi w swoim rodzaju, umożliwiają wszechstronny i stały rozwój zawodowy w wielu obszarach, a przede wszystkim, w przeważającej na szczęście liczbie przypadków, stwarzają możliwość wieloletniego kontaktu z pacjentem i jego rodzicami, Trwałe wyleczenie dziecka z nowotworu daje nieporównywalną z niczym radość i satysfakcję.