Najpierw walczyliśmy, żeby pacjent przeżył, teraz coraz częściej walczymy o zmniejszenie intensywności leczenia, by poprawić jakość jego życia, zmniejszając skutki uboczne terapii, także te odległe. W mięsaku Ewinga, dawniej równie źle rokującym jak ostra białaczka szpikowa, wyniki nadal nie są zadowalające, często nadal walczymy o życie pacjentów. Dotyczy to zwłaszcza dzieci, u których już na początku leczenia stwierdza się przerzuty odległe. W tej grupie przeżywa ok. 40- 50%  pacjentów, czyli niemal połowa chorych dzieci umiera. Dlatego wciąż szukamy metod zwiększenia ich szansy na przeżycie, a u pacjentów z chorobą zlokalizowaną zmniejszenia skutków ubocznych terapii.

Niedawne wystąpienia na ASCO 2020 prof. Anny Raciborskiej, miały związek z jej doświadczeniem klinicznym (kieruje Kliniką Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie) i międzynarodowym. Pani profesor - jako jedyny lekarz z Polski - jest członkiem Komitetu Wykonawczego Euro Ewing Consortium (EEC), zajmującego się opracowywaniem i promowaniem nowych metod leczenia guzów z rodziny mięsaka Ewinga (ESFT). Jednym z celów Komitetu jest interdyscyplinarne zaangażowanie w swoje działania lekarzy, badaczy i ekspertów, a także promowanie badań klinicznych.

Polska aktywnie uczestniczy w pracach grupy. Wynikiem tej pracy są m.in. publikacje i doniesienia zjazdowe.

Analizując dane kliniczne zbierane w ostatnich latach, okazało się, że wyniki leczenia w przypadku pacjentów z chorobą zlokalizowaną, bez ognisk przerzutowych, są bardzo dobre – nawet powyżej 80% wyleczeń w 3-letniej obserwacji. To bardzo dużo – do tej pory wyniki były gorsze (65-70%) – relacjonuje prof. Raciborska.

Niestety chorzy powyżej 14 r.ż. z wyjściowo rozsianym mięsakiem Ewinga nie odnieśli korzyści z podawania wysokodawkowanej chemioterapii z następującym autologicznym przeszczepieniem komórek szpiku, w porównaniu z pacjentami leczonymi konwencjonalną chemioterapią.

Jednak więcej gratulacji i „kwiatów” niż po ASCO pracownicy Kliniki zebrali po pokazaniu w telewizji 15-miesięcznej Zosi leczonej z powodu mięsaka Ewinga, u której wszczepiono endoprotezę wydłużalną uda, i która właśnie zaczęła samodzielnie chodzić – sama radość i wspaniały odbiór społeczny – sądzi prof. Raciborska. Przeprowadzenie takiego zabiegu jest efektem ogromnej pracy wielu ludzi biorących udział w całym procesie leczenia, projektowania, wszczepiania, a potem rehabilitacji.

W mięsaku Ewinga szansę na całkowite wyleczenie daje jedynie leczenie skojarzone, opracowane na podstawie badań klinicznych, w skład którego wchodzi: chemioterapia, leczenie operacyjne, a czasami dodatkowo radioterapia. Standardowo stosowane leki to: winkrystyna, etopozyd, ifosfamid, aktynomycyna, cyklofosfamid i adriamycyna. Niektórzy pacjenci dodatkowo otrzymują chemioterapię wysokodawkową (megachemioterapię) z następowym autologicznym przeszczepem szpiku. W leczeniu chirurgicznym optymalna jest operacja radykalna: wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych, w większości doniesień poprawia to istotnie statystycznie wyniki leczenia. Niezmiernie ważne jest również leczenie wszystkich ognisk przerzutowych. Równolegle musi być prowadzona chemioterapia, tak żeby w okresie wykonywania zabiegów chirurgicznych pacjent nie był pozbawiony terapii ogólnej. Najnowsze publikacje dowodzą, że zwiększanie odstępów między procedurami czy pomiędzy blokami leczenia istotnie statystycznie pogarsza wyniki. Należy więc dążyć do tego, żeby procedury proponowane w programach były realizowane zgodnie z harmonogramem i modyfikowane jedynie w zależności od stanu pacjenta.

W Instytucie Matki i Dziecka leczona jest większość polskich pacjentów z pierwotnymi złośliwymi nowotworami kości. W Klinice realizowany jest program finansowany przez Ministerstwo Zdrowia, który zapewnia dzieciom wszczepienie endoprotezy wydłużalnej – od najmniejszych pacjentów po 18-latków. Proces zamawiania i tworzenia takiej endoprotezy jest złożony i czasochłonny; wymaga wymiany informacji między wytwórcą/projektantem (fizykiem) a lekarzami, pilnowania harmonogramu procedur. Czasami konieczne jest wykonanie dodatkowych badań. To trwa niestety kilka tygodni. W przypadku zbyt późnego zgłoszenia się pacjenta nie ma możliwości wykonania tego na czas.

Niekiedy poprawę wyników leczenia uzyskuje się stosując tzw. terapię celowaną, czyli terapie „dopasowane” w swojej funkcji do wyniku badania genetycznego. 

Dla przykładu podanie leczenia celowanego  pacjentowi z dużymi, a przez to nieoperacyjnymi zmianami w płucach może spowodować ich zmniejszenie, co umożliwia ich usunięcie, zwiększając szansę na całkowite wyleczenie.

M.in. dlatego w diagnostyce mięsaka Ewinga niezbędne jest badanie molekularne. Prawidłowy wynik badania histopatologicznego wraz z badaniem molekularnym mają wpływ na podejmowane decyzje terapeutyczne. Obecnie coraz więcej wiadomo o zależnościach pomiędzy różnymi zmianami molekularnymi a rokowaniem. Wiedzę tą wykorzystuje się do planowania leczenia, np. można intensyfikować chemioterapię u pacjentów z mutacją pogarszającą rokowanie, tak by zwiększyć ich szanse na wyleczenie lub zmniejszać intensywność leczenia  w przypadku braku takiej mutacji, po to by poprawiać jakość życia po zakończonym leczeniu.

Obecnie pojawia się coraz więcej badań niekomercyjnych w onkologii dziecięcej. Jeszcze niedawno Polska nie miała szans na uczestnictwo w takich badaniach, polskie prawo nie było dostosowane do wymogów unijnych, i takie badania nie miały finansowania – opowiada prof. Raciborska. Od 2008 r. aplikowaliśmy o uczestnictwo w badaniu klinicznym niekomercyjnym Ewing 2008; minęło prawie 8 lat zanim udało się zarejestrować badanie w Polsce. W tym czasie zmieniło się prawo i uwarunkowania, znaleźliśmy pieniądze na ubezpieczenie i monitorowanie badań. Badanie Ewing 2008 – to było jedno z pierwszych klinicznych badań niekomercyjnych zarejestrowanych w Polsce. Rejestrowaliśmy je naprawdę aż 8 lat, podczas gdy rejestracja badania LCH IV (badanie niekomercyjne dotyczące pacjentów z histiocytozą z komórek Langerhansa) zajęła nam niecały rok.

Obecnie jesteśmy na etapie tworzenia nowego protokołu tzw. Ewing 20XX. Staramy się wykorzystać dane z prowadzonych wcześniej badań po to, by nowy protokół był jak najlepszy. Ponieważ nie uzyskano zadowalających wyników u pacjentów z rozsianym procesem nowotworowym, jest propozycja dołożenia w tej grupie leczenia celowanego i zmodyfikowania leczenia indukcyjnego w oparciu o badania molekularne (w klinice Instytutu Matki i Dziecka przeprowadzane rutynowo u wszystkich pacjentów). U pacjentów z chorobą rozsianą rozważa się również włączenie leczenia podtrzymującego. Prac nad protokołem grupa międzynarodowa jeszcze nie ukończyła. W badaniu Ewing 2008 możliwość uczestniczenia miały wszystkie polskie ośrodki onkologiczne, lecz nie każda dyrekcja wyrażała zgodę na  podpisanie umowy. Jak będzie w chwili rejestracji nowego protokołu, tego jeszcze  nie wiadomo.

Niestety w Polsce lekarze nie zawsze są wyczuleni na to, że młody pacjent może mieć nowotwór. Średnio raz na 3 miesiące w Klinice Instytutu Matki i Dziecka pojawia się pacjent, który przeszedł przez kolejne 3-4 gabinety specjalistów, nim ktoś zaczął podejrzewać u niego nowotwór złośliwy. Często wtedy u pacjenta już stwierdza się przerzuty. Ale należy pamiętać, że nawet wtedy dziecko ma szansę na wyleczenie. Jeżeli terapia zostanie przeprowadzona sprawnie, spójnie i bez zbędnych rozciągnięć w czasie, to rokowanie pacjenta z izolowanymi przerzutami do płuc jest wprawdzie gorsze, ale tylko o ok. 10%, niż gdyby tych przerzutów nie było. Niestety rokowanie dzieci z innymi odległymi przerzutami jest znacznie gorsze od dzieci z guzem zlokalizowanym. Mamy nad czym pracować.