- Małopłytkowość immunologiczna, jedna z częstszych chorób hematologicznych u dzieci, może mieć wiele twarzy - mówi prof. Tomasz Szczepański, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej.

- Zwykle zaczyna się w sposób niespodziewany, ostry, często poprzedza ją infekcja, zwłaszcza wirusowa. Gdy rodzice zauważają objawy skazy krwotocznej, są to najpierw wybroczyny na skórze, siniaki, a następnie uporczywe krwawienia z nosa - dodaje.

Ekspert wyjaśnia, że leczenie rozpoczyna się od preparatów immunoglobulin lub sterydów, przy czym nigdy nie sposób przewidzieć, jaki będzie dalszy przebieg choroby. U części pacjentów przeminie ona samoistnie, u części będzie trwała kilka - kilkanaście miesięcy i także wygaśnie (w tej grupie stosowanych jest zazwyczaj kilka kursów leczenia). Najbardziej problematyczna jest natomiast grupa, u której choroba utrzymuje się powyżej roku - są to pacjenci z przewlekłą immunologiczną plamicą małopłytkową.

To co mamy nie wystarcza
- Jeśli pojawia się u nich odpowiedź na immunoglobuliny, jest ona zazwyczaj krótkotrwała. Podobnie jest w przypadku sterydów, z tym, że ta grupa leków daje dodatkowo wiele skutków ubocznych. Inne terapie, jakie możemy zaproponować, m.in. cyklosporyna lub rytuksymab, działają, ale nie są do końca skuteczne. U tych chorych potrzebujemy czegoś innego - wskazuje prof. Szczepański.

Specjalista przypomina, że jeszcze kilka, kilkanaście lat temu u takich pacjentów stosowano splenektomię, usunięcie śledziony nie jest jednak obojętne dla organizmu pozbawianego w ten sposób części układu odpornościowego. Splenektomia oznacza zatem ryzyko infekcji i ciężkich powikłań.

- W ostatnich latach pojawiły się jednak nowe terapie, które są nadzieją dla takich pacjentów - mowa o agonistach receptora trombopoetyny. Dzięki nim możemy zaproponować chorym inne opcje leczenia oraz odroczyć splenektomię w czasie. Warto też podkreślić, że część chorych poddanych tej terapii odzyskuje własną produkcję płytek. Leczenie się u nich kończy i wracają do normalnego funkcjonowania - zaznacza ekspert.

Możliwość wyboru
Dodaje, że u większości pacjentów choroba ma jednak charakter przewlekły. Można u nich zastosować dwa leki. Jednym z nich jest eltrombopag, lek doustny podawany raz dziennie, od jakiegoś czasu refundowany w Polsce i dostępny w terapii dzieci w ramach programu lekowego. Lek jest skuteczny, choć jego wchłanianie zależy od wielu czynników i ta kwestia może skuteczność ograniczać. Istnieje także grupa pacjentów, która nie odpowiada na to leczenie.

- Drugi z leków, romiplostym, nie jest na razie w Polsce refundowany, ale mamy nadzieję, że wkrótce także i on będzie dostępny dla naszych chorych. Podawany jest podskórnie, raz w tygodniu, dzięki czemu pacjent może znacznie łatwiej przestrzegać rygorów leczenia. Jest także lepiej wchłanialny, ponieważ podaje się go pozajelitowo - wyjaśnia prof. Szczepański.

Zaznacza, że oba leki są agonistami receptora trombopoetyny - nie są to zatem terapie konkurencyjne, ale w sytuacji, gdy chory nie odpowiada na eltrombopag, jest duża szansa, że odpowie na romiplostym. Te dwie terapie wzajemnie się uzupełniają. Ponadto przy wyborze leku istotne są również względy psychologiczne. Jeśli dziecko boi się ukłuć, być może lepszy będzie lek doustny. U dziecka, które nie chce połykać tabletek, lepsza będzie iniekcja. To kwestia związana z tolerancją drogi podania leku.

- Ważne jest, aby obie te terapie były dostępne dla chorych z przewlekłą plamicą małopłytkową, tym bardziej, że grupa ta nie jest liczna. Dałoby to możliwość wyboru pomiędzy dwoma skutecznymi i bezpiecznymi lekami, umożliwiającymi pacjentom normalne funkcjonowanie i dobrą jakość życia - podkreśla prof. Szczepański.

Co z dorosłymi pacjentami?
Niezaspokojone potrzeby terapeutyczne mają także dorośli pacjenci z pierwotną małopłytkowością immunologiczną.

- W chorobie tej możemy wyróżnić trzy okresy: nowo rozpoznaną (do 3 miesięcy od diagnozy), utrzymującą się (3-12 miesięcy od diagnozy) i przewlekłą (powyżej 12 miesięcy od diagnozy). W każdej z tych faz stosowane jest inne leczenie - wskazuje prof. Krzysztof Chojnowski z Oddziału Hematologii Szpitala im. Kopernika w Łodzi.

Ekspert wyjaśnia, że pacjenci nowo zdiagnozowani, wymagający leczenia, otrzymują kortykosteroidy i/lub dożylnie immunoglobuliny, co ma zapobiec niebezpiecznym krwawieniom. Jeśli leczenie nie pomogło, w kolejnym etapie powinny być podawane terapie drugiego wyboru, agoniści receptora trombopoetyny, tj. leki takie jak eltrombopag czy romiplostym. Do innej grupy leków należy z kolei rytuksymab - przeciwciało monoklonalne anty-CD20.

Dodaje, że w przypadku agonistów receptora trombopoetyny odpowiedź utrzymuje się tak długo, jak przyjmowane są leki, choć w miarę zbierania doświadczeń ze stosowaniem tych terapii okazuje się, że w 10-30 proc. przypadków odpowiedź trwa także po odstawieniu leku.

- W Polsce eltrombopag dostępny jest jedynie dla pacjentów, którzy są oporni na leczenie, przy czym oporność ta definiowana jest jako brak odpowiedzi na splenektomię. Zatem jeśli chodzi o leczenie drugiego wyboru, w naszym kraju mamy do dyspozycji albo linię chirurgiczną, tj. usunięcie śledziony albo linię farmakologiczną, obejmującą leki stosowane na świecie od dawna, najczęściej immunosupresyjne, mniej skuteczne niż agoniści receptora trombopoetyny. Są one także mniej bezpieczne, bo dłużej czekamy na ich efekt działania - zauważa prof. Chojnowski.

- Warto też zwrócić uwagę, że według nowych zaleceń splenektomię odracza się na świecie co najmniej o 12 miesięcy od rozpoznania choroby. Rzecz w tym, że w pierwszym roku choroby u części pacjentów dochodzi do samoistnych remisji i nie wymagają oni dalszego leczenia. Wcześniejsze usunięcie śledziony byłoby w takich przypadkach niepotrzebnym narażeniem chorego nie tylko na większe ryzyko infekcji, ale także powikłań zakrzepowo-zatorowych, a nawet ​nowotworów - dodaje ekspert.

Specjalista przypomina, że na świecie generalnie odchodzi się od splenektomii, ale u nas, paradoksalnie, obecny kształt programu lekowego jej sprzyja. Lekarze mogą do niej dążyć po to, by w razie braku odpowiedzi po zabiegu chirurgicznym mieć możliwość zaoferowania pacjentowi skutecznej terapii farmakologicznej.

Można zwiększyć szanse
- Problemem pozostaje także brak refundacji dla polskich pacjentów drugiego spośród agonistów receptora trombopoetyny, romiplostymu. Mimo, iż ma on podobny mechanizm działania jak eltrombopag, bardzo się od niego różni. Mogą zdarzyć się sytuacje, w których pacjent nie odpowie na jeden z tych leków, ale odpowie na drugi. Może być również tak, że po jednym z leków wystąpią działania niepożądane, a po drugim - nie - mówi prof. Chojnowski.

- Dotyczy to około połowy chorych. Dlatego tak ważna jest dostępność obu tych terapii, która daje lekarzowi alternatywę, a pacjentowi szansę na skuteczne i bezpieczne leczenie: jeśli nie odpowie na jeden lek, ma ponad 50 proc. szans, że odpowie na drugi. Wskazania do programu lekowego powinny być ponadto rozszerzone przynajmniej o grupę chorych z przeciwwskazaniami do splenektomii - ocenia ekspert.

W jego opinii liczba pacjentów, którzy mogliby skorzystać z leczenia eltrombopagiem i romiplostymem, nie jest w skali kraju duża. Ostrożnie szacując mogłoby to być nie więcej niż 150 osób.

- Wspomniane terapie nie są oczywiście tanie, ale pamiętajmy, że oporni pacjenci, którzy ich nie otrzymają, będą wymagali doraźnego leczenia, a ono również jest bardzo kosztowne. Mowa o przetaczaniu płytek, podawaniu leków i leczeniu powikłań po tych terapiach, częstych hospitalizacjach. Po przeliczeniu kosztów mogłoby się okazać, że poszerzenie dostępności agonistów receptora trombopoetyny wcale nie zwiększa tak bardzo kosztów leczenia - podkreśla prof. Chojnowski.

O chorobie
Przypomnijmy: Pierwotna małopłytkowość immunologiczna - ITP (ang. primary immune thrombocytopenia), jest chorobą immunologiczną o nieznanej przyczynie, która charakteryzuję się obniżeniem liczby płytek krwi do wartości poniżej 100 000/μl.

Objawy to najczęściej krwawienia o różnym nasileniu (np. z nosa, dziąseł), obfite i przedłużające się krwawienie miesiączkowe u kobiet, wybroczyny skórne oraz zwiększona skłonność do powstawania podbiegnięć krwawych. Zdarzają się również zagrażające życiu krwotoki z przewodu pokarmowego i do ośrodkowego układu nerwowego. Celem leczenia jest zabezpieczenie chorego przed niebezpiecznym krwawieniem i poprawa jakości życia.

Zachorowalność roczną w ogólnej populacji dorosłych w Polsce szacuje się na 3-3,5/100 000, a chorobowość na 9,5-12/100 000. Szacuje się, że choroba ta dotyka rocznie ok. 3,3 osoby dorosłe na 100 tys. oraz 1,9-6,4 dzieci na 100 tys.

Obecnie dla tych pacjentów dostępne jest leczenie lekiem Revolade (eltrombopag) w ramach dwóch programów lekowych: „Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną” (w 2018 r. leczenie w ramach tego programu otrzymało 62 pacjentów) oraz „Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną” (w 2018 r. leczenie w ramach tego programu otrzymało 40 pacjentów). Dla leku romiplostym (Nplate) w ramach tych dwóch programów lekowych trwa proces refundacyjny. Oba wskazania romiplostynu otrzymały pozytywne bezwarunkowe rekomendacje Prezesa AOTMiT.

 

Materiał pochodzi z portalu www.rynekzdrowia.pl.