Znajomość symptomatologii nowotworów wieku dziecięcego jest niezwykle ważna dla każdego lekarza pierwszego kontaktu, ponieważ rozwijają się one bardzo dynamicznie. Wobec tego, kluczowe dla możliwości wyleczenia pacjenta jest jak najszybsze rozpoznanie i leczenie choroby. Podstawową trudność stanowi fakt, że opisywane w dalszej części publikacji objawy są niespecyficzne i bardzo powszechne. Wiele z nich, jak gorączka, ból głowy czy brzucha stanowią najczęstsze przyczyny wizyt lekarskich w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej i w znakomitej większości wiążą się z nienowotworowymi, częstymi przypadłościami wieku dziecięcego. Jak zatem wyselekcjonować niewielką grupę dzieci, u których zwiastują poważną chorobę od reszty? Podstawą jest dokładnie zebrany wywiad z pacjentem oraz jego rodzicem, staranne badanie przedmiotowe oraz zaplanowanie odpowiednich badań diagnostycznych [1]. W drugiej części publikacji z cyklu „Objawy alarmujące chorób nowotworowych u dzieci” prześledzimy symptomatologię chorób nowotworowych w zakresie skóry oraz objawów ogólnych.

 Objawy są alarmujące, gdy:

---

1. OBJAWY OGÓLNE

Najczęstszą grupa objawów stwierdzanych u 3 na 4 pacjentów pediatrycznych stanowią objawy ogólne, niespecyficzne [2]. Dziecko choruje „jak umie”, a manifestacja objawów zależy od wieku, charakteru, usposobienia pacjenta i są najłatwiej dostrzegalne przez rodzica, najbardziej dokładnego obserwatora. Do objawów ogólnych, niespecyficznych, mogących mieć związek z chorobą nowotworową zaliczamy gorączkę lub stan podgorączkowy, osłabienie, zmiany zachowania, utratę bądź brak przyrostu masy ciała oraz nocne poty. Ich wystąpienie może zwiastować między innymi: ostrą białaczkę, chłoniaki ziarnicze (Hodgkina) i nieziarnicze, histiocytozę z komórek Langerhansa oraz guzy lite: nerwiaka zarodkowego (który nazywany jest „królem objawów ogólnych”), nerczaka zarodkowego i guzy kości, szczególnie mięsaka Ewinga.

1a. GORĄCZKA

Gorączka lub stan podgorączkowy w przebiegu chorób nowotworowych zwykle nie jest objawem izolowanym. Podczas badania podmiotowego oraz przedmiotowego stwierdzamy dodatkowe niepokojące fakty lub odchylenia. U pacjenta z białaczką mogą to być między innymi bladość, cechy skazy krwotocznej, powiększenie wątroby czy śledziony, a z chłoniakiem - limfadenopatia. Zdarza się jednak, że na wczesnym etapie rozwoju choroby w badaniu przedmiotowym dziecka nie stwierdzimy nieprawidłowości, a gorączka lub stan podgorączkowy jest jedyną skargą zgłaszaną przez dziecko. Wówczas, po wykluczeniu zakażenia układu moczowego, możemy rozpoznać gorączkę o nieustalonej etiologii, która statystycznie częściej wiąże się chorobą o poważnej etiologii, w tym z nowotworem.

W przebiegu nowotworów wywodzących się z prekursorów komórek układu krwiotwórczego mamy u dziecka do czynienia ze zwiększoną skłonnością do infekcji. W ostrej białaczce jest to efekt wyparcia prawidłowego krwiotworzenia, w tym linii granulocytarnej, i stwierdzanej w efekcie neutropenii w krwi obwodowej. W chłoniaku wynika z faktu, że klonalny rozrost nowotworowy dotyczy komórek zaangażowanych w odpowiedź immunologiczną. Dlatego współwystępowanie objawów alarmujących u pacjenta, nawet ze stwierdzonym zakażeniem obligują nas do wykluczenia u niego nowotworu.

W wywiadzie szczególną uwagę zwracamy na fakt od kiedy dziecko gorączkuje lub prezentuje stan podgorączkowy. W miarę wydłużania się czasu gorączki zmniejsza się prawdopodobieństwo, że jest to efekt zakażenia, więc powinniśmy zweryfikować dotychczasowe rozpoznanie i poszukiwać przyczyny występowania objawów. Ponadto, powinniśmy zebrać od rodzica dokładne informacje, co dotychczas zastosowano u pacjenta – jakie badania wykonano oraz jakie włączono leczenie, zwracając uwagę, jaki przyniosło efekt. Brak reakcji na prawidłowo zastosowane leczenie to bardzo ważny objaw alarmujący u dziecka gorączkującego.

Staranne badanie przedmiotowe dziecka uzupełnia obraz chorobowy. Dokładnie oceniamy skórę całego ciała, błony śluzowe dziecka w poszukiwaniu cech skazy krwotocznej. Badamy węzły chłonne każdej okolicy ciała. Niezmiernie ważne jest badanie brzucha u każdego dziecka z podejrzeniem infekcji w poszukiwaniu cech powiększenia śledziony i wątroby, ale również ze względu na fakt, że jest to najczęstsza pozaczaszkowa lokalizacja guzów litych.

1b. OSŁABIENIE, ZMIANA ZACHOWANIA

Osłabienie jest bardzo niespecyficznym objawem – może towarzyszyć różnorodnym stanom chorobowym. Może również być efektem zaburzeń snu, stresu, a także nieprawidłowego odżywienia. Jednak jest też najczęściej zgłaszanym objawem przez pacjentów oraz ich rodziców w przebiegu ostrej białaczki i chłoniaka. U małych dzieci możemy zaobserwować mniejszą aktywność, niechęć do zabawy, zasypianie podczas codziennych czynności, zmianę rytmu dobowego zasypiania. U nastolatków zwykle obserwujemy poczucie ciągłego zmęczenia, rezygnację z pasji, trudności w koncentracji uwagi, wcześniejsze kładzenie się spać lub konieczność odbycia drzemki w ciągu dnia u dziecka, które wcześniej tego nie potrzebowało.

Rodzic jest dla nas najważniejszym źródłem informacji o aktywności dziecka i jego codziennym funkcjonowaniu ze względu na swoją ciągłą obecność przy dziecku. Zwykle natychmiast zauważa zmianę w jego zachowaniu dlatego, po raz kolejny, kluczowe jest dokładne wysłuchanie tego, co ma nam do powiedzenia i potraktowanie z uwagą jego niepokoju.

Osłabienie może być rezultatem niedokrwistości, która towarzyszy białaczce wskutek zajęcia szpiku i wyparcia prawidłowego krwiotworzenia – wtedy poprawę zwykle przynosi przetoczenie krwi, ale także może być związana z niedoborem substratów energetycznych w organizmie dziecka, które są zużywane przez komórki nowotworowe o zwiększonej aktywności metabolicznej.

1c. UTRATA LUB BRAK PRZYROSTU MASY CIAŁA

W przebiegu chorób nowotworowych stosunkowo często obserwuje się zaburzenia łaknienia, ale ze względu na dynamiczny przebieg choroby utrata masy ciała może nie wystąpić. W przypadku chłoniaków nieziarniczych oraz ostrej białaczki wywiad zwykle jest krótki (najczęściej 2 – 6 tygodni), ale chłoniak Hodgkina może rozwijać się w dłuższym okresie czasu, nawet kilkumiesięcznym. Wówczas u chorego możemy zaobserwować znaczący spadek masy ciała. Rozwijający się w jamie brzusznej guz lity może powodować ból lub dyskomfort w jamie brzusznej i związany z tym spadek łaknienia. Ale intensywnie rosnąca masa guza może powodować, że spadek masy ciała nie będzie zauważalny, a nawet doprowadzić do jej przyrostu.

---

2. ZMIANY SKÓRNE

Do nowotworowych przyczyny zmian skórnych u dziecka należą:

• Bladość skóry i śluzówek, będąca wynikiem wyparcia prawidłowego krwiotworzenia i niedokrwistości w przebiegu ostrej białaczki. Obserwujemy często wówczas objawy ogólne, a także tachykardię.
• Cechy skazy krwotocznej małopłytkowej: wybroczyny i wylewy krwawe w przebiegu ostrej białaczki. Sińce zwykle powstają wskutek nieadekwatnego urazu lub samoistnie. Mogą im towarzyszyć krwawienia z nosa, dziąseł – spontaniczne oraz przy szczotkowaniu zębów, a także rzadziej przewodu pokarmowego. Wybroczyny są bardzo dyskretne, dlatego konieczne jest staranne obejrzenie skóry dziecka w obrębie całego ciała oraz śluzówek jamy ustnej.
• Nowotwory melanocytowe – czerniak występuje niezwykle rzadko u dzieci przed okresem dojrzewania, a odsetek pacjentów poniżej 20 roku życia to  zaledwie 1-4%. Duże ryzyko transformacji złośliwej wiąże się z obecnością znamion olbrzymich melanocytowych obecnych już u noworodków. Niestety resekcja profilaktyczna jest często trudna lub niemożliwa, ponieważ zajmują one znaczną część powierzchni skóry dziecka. Alarmujące cechy znamienia to: szybki wzrost, wielkość powyżej 3 centymetrów, pokrwawianie, asymetria koloru lub struktury oraz swędzenie zmiany;
• Mięsaki tkanek miękkich – włókniakomięsak (fibrosarcoma) oraz mięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma);
• Nacieki skórne w przebiegu białaczki, szczególnie ostrej białaczki szpikowej oraz guzy skórne w przebiegu chłoniaków nieziarniczych. Mogą one mieć morfologię od plam i nacieków do guzów, rozmaitej barwy, często fioletowo-brązowej. Cechą towarzyszącą może być świąd. Charakterystyczna jest dynamika zmian podczas obserwacji [3].
• Zmiany skórne związane z histiocytozą z komórek Langerhansa, które występują w postaci wysypki grudkowej brunatno-czerwonej – szczególnie nasilonej w okolicach owłosionej skóry głowy, przewodu słuchowego zewnętrznego, krocza, fałdów pachwinowych, pachowych oraz w obrębie pośladków, przypominającej wyprysk łojotokowy skóry. Na głowie może być mylnie rozpoznawana jako „ciemieniucha”, dlatego uporczywa wysypka o podobnej morfologii, która nie reaguje na leczenie i rozprzestrzenia się podczas obserwacji powinna wzbudzać czujność lekarza.

Histiocytoza komórek Langerhansa to choroba, w której mogą być również obecne objawy ze strony innych narządów i układów: ogniska osteolityczne kości czaszki oraz długich, dające obraz kliniczny guza z bolesnością, niekiedy z owrzodzeniem skóry i błon śluzowych, limfadenopatia, nacieki śródmiąższowe w płucach, pancytopenia, bóle kostne, hepatosplenomegalia, wyciek z ucha, obrzęk dziąseł i rozchwianie zębów wskutek naciekania żuchwy lub kości szczękowej, biegunka, zespół złego wchłaniania oraz objawy ogniskowe w przebiegu zajęcia ośrodkowego układu nerwowego.

• Przerzuty guzów litych do skóry – nerwiaka zarodkowego (neuroblastoma), najczęściej w przebiegu rozsianych guzków, niebolesnych, często nieprzesuwalnych, z tendencją do pojawiania się nowych ognisk.
• Przeczosy, zadrapania w przebiegu uporczywego świądu skóry w chłoniaku Hodgkina [4].

W zależności od rodzaju prezentowanych objawów konieczne jest zwykle wykonanie badań diagnostycznych pomagających w ustaleniu odpowiedniej diagnozy. Zmiany skórne budzące niepokój powinny być poddane obserwacji, a rozpoznanie często przynosi biopsja zmiany przeprowadzona w specjalistycznym ośrodku zajmującym się leczeniem nowotworów wieku dziecięcego. W przypadku występowania objawów alarmujących, przy wyczerpaniu lub braku możliwości diagnostyki w trybie ambulatoryjnym, zawsze warto rozważyć pilne skierowanie dziecka do Poradni Onkologicznej.

 

lek. med. Monika Barełkowska
dr hab. Katarzyna Derwich
Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

 

---