< Aktualności

W kolejnej części cyklu publikacji Objawy alarmujące chorób nowotworowych u dzieci prześledzimy symptomatologię chorób nowotworowych z zakresu jamy brzusznej oraz narządów płciowych u dzieci.

Ból brzucha oraz guz w jamie brzusznej, zaparcia, biegunki, objawy z układu moczowego

Dolegliwości ze strony jamy brzusznej to niespecyficzny i bardzo częsty objaw obserwowany w praktyce pediatrycznej. Aż do 20% dzieci w wieku szkolnym jest konsultowanych przez lekarza z powodu bólu brzucha, który może mieć rozmaite przyczyny, a choroba nowotworowa zajmuje wśród nich jedynie niewielki ułamek [[1], [2]]. Jednak ze względu na fakt, że drugą w kolejności najczęstszą lokalizacją guzów litych u dzieci jest jama brzuszna, należy zachować czujność onkologiczną w przypadku każdego dziecka zgłaszającego się do lekarza z bólem brzucha. Starannie przeprowadzony wywiad zwykle pozwala na wyodrębnienie grupy pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego, którzy nie wymagają dalszej diagnostyki. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości i objawów alarmujących, czyli tzw. „czerwonych flag” należy poszukiwać przyczyny zgłaszanych przez dziecko dolegliwości.  

Czerwone flagi (w kontekście chorób nowotworowych):

  1. Wyczuwalny guz w jamie brzusznej.
  2. Przewlekły, szczególnie nasilający się ból brzucha.
  3. Ból wybudzający dziecko ze snu.
  4. Zaburzenia połykania.
  5. Wymioty.
  6. Krwawienie z przewodu pokarmowego.
  7. Zmiana rytmu wypróżnień – biegunka lub zaparcia.
  8. Zmiany okołoodbytnicze.
  9. Brak apetytu.
  10. Utrata masy ciała*.
  11. Gorączka lub stany podgorączkowe o niewyjaśnionej etiologii.
  12. Osłabienie.
  13. Niedokrwistość, bladość.
  14. Zahamowanie wzrastania.
  15. Poszerzony rysunek naczyniowy na skórze jamy brzusznej.
  16. Dołączanie się innych objawów.

* Utrata masy ciała dziecka może być kompensowana przez wzrost guza i zwiększanie jego masy – wtedy u pacjenta stwierdzamy prawidłową masę ciała lub nawet jej przyrost.

Bardzo niepokojącym objawem jest powiększenie się obwodu brzucha u dziecka, szczególnie gdy jest ono asymetryczne oraz guz wyczuwalny przez powłoki brzuszne podczas badania palpacyjnego. Rodzice zgłaszający się z tego powodu do lekarza często zauważają zmiany w wyglądzie brzuszka u swojego dziecka podczas czynności pielęgnacyjnych. Niekiedy zaniepokoi ich fakt, że ubrania są „opięte” na brzuchu. Czasami duże guzy stwierdzane są u dzieci nie zgłaszających żadnych objawów - przypadkowo, podczas badania przedmiotowego przy bilansie zdrowia lub kwalifikacji do szczepienia. Jama brzuszna jest na tyle duża, że guz może przez pewien czas rosnąć nie powodując objawów ciasnoty wewnątrzbrzusznej. Zachęcamy więc do przeprowadzania starannego badania brzucha u zdrowych dzieci przy każdej okazji. Szczególnie dotyczy to pacjentów najmłodszych, ponieważ guzy jamy brzusznej to najczęściej nowotwory wywodzące się z tkanek zarodkowych, np. prekursorów komórek układu nerwowego (nerwiak zarodkowy), narządów jamy brzusznej (wątrobiak zarodkowy, nerczak zarodkowy) i występują zwykle u dzieci do lat 5.

Do chorób nowotworowych powodujących ból brzucha u dzieci zaliczamy:

  •  chłoniaki nieziarnicze o lokalizacji brzusznej;
  •  nerwiak zarodkowy (neuroblastoma) o lokalizacji nadnerczowej;
  •  guz Wilmsa (nephroblastoma) zlokalizowany w nerce;
  •  guzy germinalne – szczególnie guzy jajnika (np. potworniaki);
  •  pierwotne nowotwory wątroby: hepatoblastoma i hepatocarcinoma;
  •  guz trzustki – pancreatoblastoma;
  •  nowotwory żołądka – raki lub mięsaki (bardzo rzadkie);
  •  rak jelita grubego (u młodej osoby w przypadku występowania zespołu polipowatości rodzinnej);
  •  białaczki – w przypadku naciekania narządów jamy brzusznej przez komórki białaczkowe.

Guzy z tkanek zarodkowych lokalizujące się w jamie brzusznej mają ważną wspólną cechę – bardzo wysoki indeks proliferacyjny, a w konsekwencji rosną szybko (zwykle w ciągu kilku tygodni osiągają średnicę kilku centymetrów). Niezwykle ważne jest więc systematyczne, jak najczęstsze badanie jamy brzusznej u dzieci przy każdej okazji i natychmiastowe skierowanie dziecka do onkologa dziecięcego.

Diagnozując pacjenta w poradni należy najpierw zebrać szczegółowy wywiad, uwzględniając wyszczególnione wcześniej objawy alarmujące, szczególnie objawy ogólne występujące w różnych typach nowotworów, a także próbując ustalić ich dynamikę. Zwracamy szczególną uwagę na dodatkowe nieprawidłowości, które mogą wystąpić w przebiegu poszczególnych nowotworów.

- U pacjentów z rozsianym nerwiakiem zarodkowym można niekiedy stwierdzić krwiaki okularowe, które stanowią nacieki tkanek oczodołu, guzki podskórne (szczególnie u niemowląt) oraz rzadziej: zespół Hornera, zespół opsoklonii-mioklonii, napadowe zaczerwienienie twarzy, pocenie z przyspieszeniem czynności serca oraz biegunkę sekrecyjną związaną z wydzielaniem przez guz jelitowego peptydu wazoaktywnego.

- U dzieci z nerczakiem zarodkowym niekiedy stwierdzamy nadciśnienie tętnicze, krwiomocz, nawracające zakażenia układu moczowego, zatrzymanie moczu oraz wtórne moczenie nocne.

- Guzy w okolicy przykręgosłupowej uciskające korzenie nerwów autonomicznych powodują zaburzenia neurogenne - nadmierną spastyczność, wiotkość pęcherza moczowego lub niepowstrzymane oddawanie moczu.

- W przypadku guzów germinalnych może występować przedwczesne dojrzewanie płciowe. Guzy germinalne rosnące w obrębie ośrodkowego układu nerwowego mogą powodować moczówkę prostą i w konsekwencji poliurię i polidypsję.

- U dzieci z białaczką i chłoniakiem dominuje zwykle spektrum objawów wynikających z zajęcia tkanki chłonnej (limfadenopatia, splenomegalia), wyparcia prawidłowego krwiotworzenia (skaza małopłytkowa, niedokrwistość, immunosupresja) oraz rozrostu w obrębie szpiku kostnego (bóle kostne).

Zajęcie węzłów chłonnych, zwłaszcza węzła wartowniczego – nadobojczykowego lewego może też mieć miejsce w przypadku każdego z wymienionych nowotworów, dlatego  stwierdzenie limfadenopatii nadobojczykowej zawsze obliguje nas do dokładnego zbadania brzucha u dziecka.

W pierwszym i drugim roku życia wizyt dziecka w poradni podstawowej opieki zdrowotnej, realizując tylko szczepienia obowiązkowe według kalendarza szczepień i bilans zdrowia, jest 7. Dodając szczepienia zalecane oraz wizyty z powodu infekcji – okazji do badania dziecka jest jeszcze więcej, warto więc to wykorzystać.

Powiększenie jądra, wyczuwalny guz w mosznie

Powiększenie jądra u chłopca w okresie dojrzewania może być przez niego uważane za sprawę wstydliwą, o której młody mężczyzna będzie mówił niechętnie, a często nawet ją ukrywał. Jako lekarze powinniśmy edukować naszych pacjentów, że ważne jest, aby zwracali uwagę na jakiekolwiek zmiany w wyglądzie okolic narządów płciowych. Niestety, wielu chłopców w z guzem jądra trafia do lekarza onkologa późno tylko ze względu na to, że pacjent wstydził się powiedzieć rodzicom, co mu dolega i „myślał, że minie samo”.

Powiększenie jądra zawsze wymaga kontroli lekarskiej, niezależnie od tego, czy chłopiec odczuwa ból w okolicach moszny czy nie. Ból może być zwiastunem skrętu jądra, zapalenia lub innych stanów, które mogą wymagać nagłej interwencji. Wtedy zazwyczaj pacjent zjawia się u lekarza wcześniej, ponieważ dokuczliwe dolegliwości powodują, że nie odwleka tej wizyty. Niekiedy nawet przy braku skarg ze strony chłopca rodzice zauważają, że syn „dziwnie chodzi” – szeroko rozstawiając nogi, by ograniczyć ból okolic intymnych lub zaczyna ubierać szerokie spodnie.

Powiększenie jądra, które nie powoduje dolegliwości bólowych jest mniej dokuczliwe. Chłopiec może bagatelizować ten objaw, odwlekać wizytę u lekarza. A także w tym przypadku liczy się czas, ponieważ wśród przyczyn niebolesnego powiększenia jądra wymienia się przede wszystkim guzy jądra. Większość z nich jest łagodna, ale zawsze taki objaw powinien być traktowany poważnie. Nagły wzrost guza w obrębie moszny powoduje rozszerzanie jej objętości z uciskiem na struktury w jej obrębie, dlatego w niektórych przypadkach guza chłopcy także mogą odczuwać dolegliwości bólowe ze strony jądra lub moszny.

W typowych przypadkach guz jądra opisuje się jako:

  • twardy, niebolesny,
  • powodujący zmianę konsystencji i struktury jądra,
  • niektórzy pacjenci skarżą się także na ból w okolicy lędźwiowej.

Udowodniono, że istnieje związek  pomiędzy niezstąpieniem jąder w niemowlęctwie ze zwiększonym ryzykiem (od 4 do 20 razy) rozwoju guza jądra, dlatego takich chłopców należy  staranniej kontrolować i uświadomić, by sami również zwracali baczniejszą uwagę na jakiekolwiek zmiany w obrębie swoich narządów płciowych. Sprowadzenie jądra do worka mosznowego umożliwia jego obserwację, ale nie udowodniono, by zmniejszało ryzyko powstania nowotworu w tym jądrze.W obrębie moszny u chłopca mogą rozwinąć się guzy germinalne oraz guzy okolicy okołojądrowej – mięsaki tkanek miękkich.

Niektóre guzy mogą u chłopca spowodować:

  • powiększenie gruczołów sutkowych,
  • przedwczesne dojrzewanie płciowe

Objawy te mogą być widoczne na bardzo wczesnym etapie - jeszcze zanim wyczuwalny będzie jakikolwiek guz w obrębie moszny [[3], [4], [5]].  

Krwawienie z pochwy

Krwawienie z pochwy przed okresem dojrzewania (przed ukończeniem 8. roku życia u dziewczynki) jest zawsze sygnałem niepokojącym zarówno dziecko, jak i rodziców. Przyczyną może być zapalenie pochwy i sromu, obecność ciała obcego, urazu oraz chorób układu hormonalnego i moczowego. Rzadką, ale poważną, przyczyną krwawienia mogą być również nowotwory lokalizujące się w obrębie układu płciowego dziecka. W obrębie narządów płciowych u dziewczynek mogą występować mięsaki tkanek miękkich – mięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma) – postać groniasta zlokalizowana w obrębie pochwy oraz postać pęcherzykowa w macicy. Ponadto krwawienie mogą powodować czynne hormonalnie guzy jajnika (np. guz zatoki endodermalnej)

Nowotwory występują najczęściej u małych dziewczynek - około 2-3 roku życia. Rodzice oprócz krwisto-śluzowej wydzieliny zauważają, że z pochwy wystają polipowate, groniaste masy tkankowe. Jest to jednak objaw, obok którego żaden rodzic nie przejdzie obojętnie i na pewno zgłosi się z dzieckiem do lekarza. U dziewczynki, która prezentuje takie objawy konieczne będzie wykonanie badania USG narządów płciowych oraz badanie ginekologiczne [[6]].

Monika Barełkowska, Katarzyna DerwichKlinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Słowa kluczowe: nowotwory u dzieci, stadium zaawansowania, objawy alarmujące


[1] Książyk J. Bóle brzucha. W: Diagnostyka różnicowa najczęstszych objawów w praktyce pediatrycznej. PZWL, Warszawa 2003; 33-37. 

[2] Sładek M., Grzenda-Adamek Z., Świat A., Kowalska-Duplaga K., Fyderek K. Ból brzucha. W: Medycyna Praktyczna-Pediatria 2010; Wydanie specjalne 2: 58-64. 

[3] Unuvar T., Demir K., Abaci A., Atas A., Cakmakci H., Bober E. 2-letni chłopiec z powiększeniem jądra. Medycyna Praktyczna-Pediatria 2011; 2: 124-126. 

[4] Warchoł S. Powiększone jądro u chłopca. Pediatria po Dyplomie 2008; Wydanie specjalne wrzesień; 33-41. 

[5] Murray M. J., Nicholson J. C. Nowotwory zarodkowe (germinalne) u dzieci i młodzieży. Medycyna Praktyczna-Pediatria 2011; 3: 47-61. 

[6] Guthrie B. Krwawienie z pochwy u dziewczynek w wieku przedpokwitaniowym. W: Medycyna Praktyczna – Pediatria 2010; 4: 80-87.