< Aktualności

Stwardnienie Guzowate (ang. Tuberous Sclerosis Complex, TSC) jest chorobą, która należy do wciąż tajemniczych chorób zwanych fakomatozami. Są zaburzenia rozwojowe w tkankach pochodzących z trzech listków zarodkowych, które ujawniają się zmianami w obrębie skóry, układu nerwowego i naczyń krwionośnych oraz współwystępującymi wadami narządów wewnętrznych. Nieszczęśliwie dla pacjentów, często występuje tendencja do pojawiania się również chorób nowotworowych.

Obecnie do chorób z grupy fakomatoz zaliczamy wiele chorób, takich jak:

•   chorobę von Recklinghausena, czyli nerwiakowłókniakowatość typu 1

•   nerwiakowłókniakowatość typu 2

•   zespół Sturge'a-Webera

•   zespół von Hippla-Lindaua

•   zespół Klippla-Trénaunaya

•   ataksję-teleangiektazję

•   hipomelanozę Ito

•   ogniskowa dysplazja korowa Taylora

•   zespół Rendu-Oslera-Webera

•   nietrzymanie barwnika (zespół Blocha-Sulzbergera)

•   Zespół Schimmelpenninga-Feuersteina-Mimsa

i właśnie stwardnienie guzowate (inaczej zwane jako zespół Bourneville'a-Pringle'a, czy TSC).

Przyczyna

Uważa się, że około miliona ludzi na świecie jest dotkniętych TSC, przy czym w Polsce liczba osób chorych  szacowana jest na około 7 000. Przyczyną choroby są mutacje w genach, czyli TSC jest chorobą genetyczną. W przypadku stwardnienia guzowatego uszkodzeniu mogą ulegać dwa geny TSC1 (hamartyna) i TSC2 (tuberyna). Choroba może być dziedziczona z pokolenia na pokolenie lub występować po raz pierwszy w rodzinie. Jeśli w rodzinie występuje TSC u jednego z rodziców to prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z tą chorobą wynosi 50%.

Mutacje w genach TSC1 lub TSC2 prowadzą do zaburzeń powstawania narządów oraz skłonności do występowania nowotworów poprzez nadmierną funkcję w komórkach pacjenta białek mTOR. Obecnie istnieje możliwość leczniczego hamowania tego procesu poprzez stosowanie leków zwanych pochodnymi rapamycyny.

Postawienie diagnozy

Istnieje bardzo dużo różnych objawów, które mogą sugerować, że dziecko może chorować na stwardnienie guzowate (TSC). Choroba dotyka wielu narządów, takich jak mózg, skóra, serce, oczy czy nerki. Postawienie rozpoznania wszędzie na świecie jest trudne i wymaga konsultacji ze specjalistami. Często pierwszym objawem może być oporna na leczenie padaczka pojawiająca się już u niemowląt i wtedy rozpozna chorobę neurolog. U niektórych dzieci rozpoznanie może postawić dermatolog, który zaobserwuje zmiany skórne lub kardiolog dziecięcy czy ginekolog podczas wykonywania badania usg płodu w czasie ciąży. Aby ostatecznie postawić diagnozę TSC u dziecka lekarz powinien stwierdzić 2 kryteria większe lub 1 kryterium większe i 2 mniejsze, przy czym lista tych kryteriów jest długa.

Kryteria większe:

•   Angiofibromata twarzy lub płaskie włókniaki okolicy czoła

  • Okołopaznokciowe włókniaki (guzki Koenena)
  • Plamy hipomelanotyczne  
  • Plamy szagrynowe (znamiona łączące)        
  •  Guzy korowe mózgu         

•   Guzki podwyściółkowe mózgu

•   Podwyściółkowy gwiaździak olbrzymiokomórkowy zwany często SEGA

Liczne guzkowate zmiany hamartomatyczne siatkówki

•   Rhabdomyoma serca      

•   Naczyniomięśniakotłuszczak nerki (angiomyolipoma, AML)          

•   Limfangioleiomiomatoza

 

Kryteria mniejsze:

•   Liczne losowo rozmieszczone dołki w szkliwie

•   Hamartomatyczne polipy odbytnicy       

•   Torbiele kości

•   Obszary siatkówki pozbawione barwnika       

•   Ogniskowe zmiany skórne typu "confetti"        

•   Liczne torbiele nerki         

•   Włókniaki dziąseł  

•   Hamartoma (pozanerkowe): wątroba, śledziona i inne narządy

•   Ogniska migracji istoty białej mózgu

Problemy kliniczne

U pacjentów z rozpoznanym TSC można obserwować wiele problemów zdrowotnych, które często mogą one stanowić zagrożenie dla życia.

Niewydolność krążenia

Może wystąpić już u noworodków i niemowląt jako konsekwencja obecności niezłośliwych guzów w sercu. Na szczęście guzy serca najczęściej ulegają samoistnej regresji, czyli z czasem zanikają.

Padaczka

Może dotyczyć dzieci najmłodszych, czyli noworodków i niemowląt. Często choroba ta jest oporna na stosowane leki, a ograniczenie liczby napadów jest możliwe tylko po zastosowaniu wielu leków lub leczenia chirurgicznego.

Guzy SEGA (ang. subependymal giant cell astrocytoma)(rycina 3)

Są to nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (mózgu), które najczęściej są rozpoznawane przez lekarzy neurologów czy neurochirurgów i pojawią się u dzieci starszych. Niestety znacząca część pacjentów ma guzy, których nie można operować lub guzy, które nawracają po zabiegu neurochirurgicznym, przez co można oczekiwać, że u pacjentów z TSC i SEGA będą występowały różne deficyty (upośledzenia)  neurologiczne. Uważa się, że u osób dorosłych z TSC rzadko dochodzi do progresji guza mózgu.

Niewydolność nerek

Zaburzenie funkcji nerek u pacjentów z TSC jest związana z mnogimi guzami (typu AML) i torbielami tego narządu. Do niewydolności nerek dochodzi najczęściej u osób dorosłych. Dane z literatury medycznej wskazują, że guzy nerek mogą ulegać dalszej progresji wraz z wiekiem, co prowadzi do konieczności dializoterapii i/lub przeszczepu.

Opóźnienie psychoruchowe

U pacjentów z TSC może dochodzić do opóźnienia w rozwoju psychoruchowym. Najczęściej opóźnienie lub trwałe deficyty neurologiczne pojawia się u chorych, u których występuje lekooporna padaczka i/lub guzy typu SEGA.

Leczenie

Leczenie pacjentów ze stwardnieniem guzowatym jest i powinno być postępowaniem wielodyscyplinarnym, przy czym dominującą rolę w zespole terapeutycznym ma neurolog. W zespole nie powinno brakować psychologa, dermatologa, neurochirurga, urologa oraz onkologa. Zawsze warto poprosić o konsultację lekarzy innych specjalności. Większość terapii w TSC na celu leczenie objawowe, czyli ograniczenie liczby napadów padaczkowych, leczenie zabiegowe guzów mózgu, czy guzów nerek.

Przełomem w leczeniu pacjentów z TSC jest zastosowanie leczenia ukierunkowanego, czyli terapii przyczynowej. Być może w przyszłości tego typu terapia będzie leczeniem z wyboru u wszystkich chorych z rozpoznaniem stwardnienia guzowatego, jednakże nie ma obecnie jednoznacznych wyników badań, które by dokumentowały zasadność szerokiej dostępności terapii z inhibitorami mTOR, w tym przypadku decyzję o leczeniu podejmuje lekarz onkolog.