< Aktualności

Przedstawimy cykl publikacji omawiający objawy alarmujące chorób nowotworowych u dzieci. Publikacje skierowane są do lekarzy rodzinnych, lekarzy pierwszego kontaktów oraz wszystkich mających pod opieką osoby niepełnoletnie. W pierwszej części omówimy rolę lekarza pierwszego kontaktu we wczesnej diagnostyce chorób nowotworowych u dzieci.

Kolejne publikacje będą zawierały:
  • objawy ogólne oraz zmiany skórne,
  • objawy z zakresu głowy i szyi,
  • objawy z przewodu pokarmowego i narządów płciowych,
  • objawy z zakresu układu mięśniowo-szkieletowego i oddechowego,
  • algorytmy diagnostyczne w przypadku wystąpienia objawów alarmujących.

 

Część 1: Rola lekarza pierwszego kontaktu we wczesnej diagnostyce chorób nowotworowych u dzieci

Nowotwory u dzieci stanowią trzecią co do częstości przyczynę zgonów dzieci powyżej pierwszego roku życia, zaraz po wypadkach i urazach. Jednocześnie, mimo stosunkowo rzadkiego występowania i systematycznej poprawy wyników terapii są najczęstszą przyczyną zgonów dzieci z powodów chorobowych. Zapadalność na nowotwory u dzieci to 110-145/1 milion, a rocznie w Polsce stawia się około 1100-1200 nowych rozpoznań [1], [2].

W ciągu ostatniego 30-lecia, dzięki badaniom mającym na celu dokładniejsze poznanie biologii nowotworów u dzieci, wprowadzeniu nowych leków i stosowaniu terapii skojarzonej, dokonał się gwałtowny wzrost statystyk wyleczalności nowotworów u dzieci, którą ocenia się w chwili obecnej na 70-80%. Od pewnego czasu obserwuje się jednak wyraźną stagnację, ponieważ mimo dalszego postępu oraz intensyfikacji leczenia, terapia nowotworów w zaawansowanych stadiach obarczona jest dużym ryzykiem niepowodzeń. Odsetek trwałych wyleczeń w stadium III i IV różni się nawet o kilkadziesiąt procent od wyników leczenia choroby wcześnie wykrytej w przypadku większości nowotworów u dzieci. Co więcej, zdaniem uznanych autorytetów w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej współczesny postęp w tej dziedzinie przy wczesnym rozpoznaniu choroby daje szansę na wyleczenie niemal każdego pacjenta i pozwala jednocześnie na zastosowanie terapii mniej obciążającej, co zmniejsza ryzyko odległych powikłań leczenia przeciwnowotworowego w dalszym życiu dziecka.

Tymczasem w Polsce większość dzieci diagnozowana jest w najwyższych stadiach zaawansowania choroby, co już w znaczący sposób zmniejsza ich szansę na uzyskanie remisji i wyleczenie. W ramach analizy epidemiologicznej prowadzonej w Klinice Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej (KOHiTP) w Poznaniu oceniono stadium zaawansowania w momencie rozpoznania oraz osiągnięcie remisji. Analiza retrospektywna obejmowała 292 pacjentów w wieku od 0 do 18 roku życia leczonych w KOHiTP w latach 2006-2013 z powodu chłoniaków i guzów litych. Stadium III i IV stwierdzono u ponad 65% pacjentów. Ponadto, zachodzi silna ujemna korelacja między osiągnięciem remisji a stadium zaawansowania. Jest to spowodowane prawdopodobnie niedostateczną wiedzą na temat wczesnych objawów nowotworów u dzieci wśród zarówno rodziców, jak również lekarzy pierwszego kontaktu [3].

Wczesne rozpoznawanie chorób nowotworowych u dzieci może doprowadzić do dalszej poprawy wyleczalności, ale jest możliwe jedynie dzięki szybkiej reakcji ze strony pacjenta i jego rodzica, odpowiedniej wiedzy, staranności i właściwych działań lekarza pierwszego kontaktu, jak również dostępności badań diagnostycznych. Mimo, że świadomość na temat objawów nowotworów u dzieci jest coraz większa wskutek szeroko prowadzonych działań edukacyjnych skierowanych do lekarzy, pielęgniarek oraz rodziców, w dalszym ciągu u części pacjentów proces diagnostyczny jest bardzo długi. Niekiedy powodem jest bagatelizowanie lub ukrywanie niepokojących objawów przez pacjenta czy zwłoka rodzica w poszukiwaniu pomocy lekarskiej, na przykład powodowana lękiem. Najtrudniejsze jednak są sytuacje, gdy w obliczu ewidentnych objawów alarmujących u pacjenta, nie został on zbadany przez lekarza, nie zlecono podstawowych, ogólnodostępnych w poradni lekarza rodzinnego badań lub wobec powziętego podejrzenia nowotworu zlecono odpowiednie badania, ale z długim czasem oczekiwania.

Staranne badanie pacjenta przy okazji każdej wizyty dziecka u lekarza, także podczas kwalifikacji do szczepień zdrowego dziecka, oraz dokładne zebranie wywiadu od rodzica jest kluczem do sukcesu w zakresie wczesnej wykrywalności chorób nowotworowych. U prawie każdego dziecka z rozpoznaniem onkologicznym w badaniu podmiotowym i przedmiotowym można stwierdzić objawy alarmujące [4]. Jest to związane z faktem, że proces rozwoju nowotworu u dziecka jest niezwykle dynamiczny. Sporadycznie do onkologa kierowani są pacjenci bezobjawowi, u których w badaniu podczas kwalifikacji do szczepienia lub przy innej okazji stwierdzono guz w jamie brzusznej. W takich sytuacjach często stwierdza się u dziecka niskie stadium zaawansowania nowotworu, co daje mu dużą szansę na pomyślą prognozę i trwałe wyleczenie.

Niezwykle ważne jest również dokładne zebranie wywiadu lekarskiego pamiętając, że rodzic jest najlepszym źródłem wiedzy o pacjencie, jego rozwoju i stanie zdrowia. Ze względu na swoją ciągłą obecność przy dziecku natychmiast zauważa każdą zmianę w jego wyglądzie, ruchach czy reakcjach. Ta instynktowna wiedza rodzica często wystarcza do tego, by zgłosił się do lekarza w poszukiwaniu pomocy lekarskiej dla dziecka z objawami alarmującymi. Kolejnym koniecznym krokiem jest uważne wysłuchanie rodzica przez lekarza i podjęcie odpowiednich działań. Niezgodność między rodzicem a lekarzem co do wagi prezentowanych przez dziecko objawów może być źródłem opóźnienia rozpoznania ze wszystkimi tego konsekwencjami, jak również utraty zaufania do pracowników ochrony zdrowia, które może być bardzo trudne do odzyskania. Fakt, że jest to poważny problem potwierdzają własne obserwacje historii dzieci ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową, jak również  badanie retrospektywne, w którym w analizowanej grupie połowa rodziców pacjentów z guzem ośrodkowego układu nerwowego uważała, że lekarz nie potraktował poważnie prezentowanych przez pacjenta objawów, deprecjonując ich wyjątkową wiedzę o dziecku [5].

Badania laboratoryjne i obrazowe mające na celu potwierdzenie lub wykluczenie procesu rozrostowego są w większości dostępne w ramach poradni lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Do najważniejszych z nich należą: badanie morfologii krwi obwodowej z rozmazem, badanie ultrasonograficzne węzłów chłonnych, jamy brzusznej, jąder oraz zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej oraz układu kostnego. W sytuacjach, kiedy dziecko prezentuje alarmujące objawy, a badania laboratoryjne i obrazowe nie przynoszą odpowiedzi, warto skierować pacjenta do Poradni Onkologicznej. Należy w tym miejscu wspomnieć, że poradnie działają przy dziecięcych klinikach onko-hematologicznych i rodzic może zgłosić się do nich z dzieckiem i nie jest w tym celu konieczne skierowanie od lekarza rodzinnego. W przypadku, gdy u pacjenta należy wykonać trudno dostępne badanie obrazowe lub specjalistyczne badania laboratoryjne, np. rezonans magnetyczny głowy z kontrastem w przypadku podejrzenia guza ośrodkowego układu nerwowego, u dziecka będącego pacjentem Poradni Onkologicznej diagnostyka zostanie przeprowadzona niezwłocznie.

Wczesną diagnostykę chorób nowotworowych u dzieci bardzo utrudnia rzadkość ich występowania w populacji. Statystycznie, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej mający około 2500 pacjentów w wieku od 0 do 18 lat w ciągu całego okresu praktyki zawodowej spotka średnio dziesięcioro dzieci z chorobą nowotworową. Ostre białaczki, które są najczęstsze, rzadko sprawiają trudności diagnostyczne, natomiast guzy lite i chłoniaki stanowią niekiedy spore wyzwanie.

Największą trudność stanowi fakt, że objawy związane z chorobą nowotworową u dzieci nie są specyficzne. Ponadto, mnogość możliwych manifestacji klinicznych jest tak duża, że nie sposób przytoczyć ich wszystkich w niniejszej publikacji. Zawsze jednak należy zwrócić uwagę na dynamikę objawów, obecność objawów ogólnych, ewentualne dołączanie się nowych, niepokojących symptomów. Choroba nowotworowa u dziecka postępuje w krótkim czasie (od kilku dni do kilku miesięcy), więc zwykle obserwuje się narastanie objawów w czasie lub zwiększanie się ich intensywności. Warto zawsze zadać pacjentowi lub jego rodzicowi zasadnicze pytania:

  1. Od kiedy dany objaw jest obecny?
  2. Czy nasila się? Czy rośnie? Czy jest coraz częstszy?
  3. Czy występuje osłabienie, utrata masy ciała, gorączka lub stany podgorączkowe?
  4. Czy zastosowane leczenie przyniosło zamierzony skutek?

Niezależnie od tego, czy u pacjenta występuje kaszel, limfadenopatia, guz, wysypka, czy inny, dowolny objaw, powyższe pytania pozwolą prześledzić dynamikę zmian i losy diagnostyki oraz leczenia pacjenta.

Gdy badania laboratoryjne i obrazowe nie przynoszą odpowiedzi – szukajmy dalej. Gdy leczenie nie daje pożądanego efektu – zweryfikujmy rozpoznanie lub zmieńmy leczenie. W przypadku, kiedy nie możemy już więcej zaoferować, żeby znaleźć rozwiązanie – pokierujmy pacjenta do specjalisty. Warto pomyśleć o konsultacji pacjenta w Poradni Onkologicznej w każdym przypadku nietypowego obrazu klinicznego dziecka, u którego leczenie nie przynosi rezultatu.

W kolejnych publikacjach z cyklu Choroby nowotworowe u dzieci - na co zwracać uwagę? prześledzimy ich symptomatologię w ujęciu topograficznym. Dla lekarza pierwszego kontaktu najważniejsze jest, by w uzasadnionym przypadku wysnuć podejrzenie choroby nowotworowej u pacjenta. Następnie, odpowiednio pokierować procesem diagnostycznym, by w możliwie najkrótszym czasie pacjent trafił do ośrodka referencyjnego. Samo podejrzenie to już połowa sukcesu. Dalsze leczenie, jego rodzaj, intensywność i skuteczność zależy od stopnia zaawansowania choroby i musi być prowadzone w wysokospecjalistycznym ośrodku onkologii i hematologii dziecięcej.


[1] Kowalczyk J.R., Dudkiewicz E. Częstość występowania nowotworów złośliwych w Polsce i możliwość wczesnego rozpoznawania. Przegl. Ped, 1999, 29, 3: 188-202.

[2] National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1975-2010. [Internet]. Available from: https://seer.cancer.gov/archive/csr/1975_2010/results_merged/sect_28_childhood_cancer.pdf [Accessed: 2017-02-13].

[3] Wesołowska M, Szymańska P, Smorowski M, Wachowiak J, Derwich K. Stadium zaawansowania nowotworu a remisja u dzieci i młodzieży leczonych w Klinice Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w latach 2006-2013. Prezentacja ustna podczas XXVI Zjazdu PTHiT, 24-26.09.2015. Acta Haematologica Polonica, Vol 46, Supl: XXVI Zjazd Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, Szczecin 23-26 września 2016r.

[4] Radwańska U. Białaczki u dzieci. Volumed, Wrocław 1998, 57-89.

[5] Dixon-Woods MFindlay MYoung BCox HHeney D. Parents' accounts of obtaining a diagnosis of childhood cancer. Lancet. 2001;357: 670-4.